INSTRUMEN MONITORING

IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SEMATANG BORANG

FORM MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban
yang dianggap paling benar :
 Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

Jawaban 
1) IDENTIFIKASI PASIEN
0 5 10
Di Puskesmas telah tersedia Kebijakan dan prosedur yang
1
mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang  
konsisten pada semua situasi dan lokasi

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,

2 tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,cairan dan

tindakan / prosedur.  

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan

4 spesimen lain untuk pemeriksaan klinis  

5. Pasien Persalinan memakai gelang untuk identifikasi pasien

dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir  

Jumlah score
Jawaban
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 0 5 10

Di Puskesmas Tersedia Kebijakan dan prosedur

mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
1 lisan atau melalui telepon secara konsisten . Di Puskesmas  
tersedia SOP Komunikasi efektif~ menggunakan format SBAR

Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan

yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan
2  
secara lengkap oleh penerima perintah
 Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah
lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan
3 dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah  
(write down and read back).

Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

4.  
Di Puskesmas tersedia SOP komunikasi penyampaian hasil
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil
5.  
pemeriksaan penunjang yang kritis mis : laboratorium

Tersedia bukti pelaksanaan SOP komunikasi penyampaian hasil

6. pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis  

Jumlah score  
Jawaban
3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU 0 5 10
DIWASPADAI
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan
agar memuat proses identifikasi, menetapkan
1. lokasi,pemberian label, dan penyimpanan elektrolit  
konsentrat.

Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di

unit pelayanan pasien diberi label yang jelas, dandi simpan
2.  
pada area yang dibatasi ketat (restricted) misaI Ruang
Tindakan atau IGD
Di Puskesmas tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat
4 dengan benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar  
waktu ,benar obat, bekerja sesuai SOP)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian
5
obat dengan benar~Read back&Teach back
6 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert
Jumlah score
Jawaban
4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, 0 5 10
TEPAT-PASIEN OPERASI/TINDAKAN.

Di Puskesmas Tersedia Kebijakan dan prosedur yang

dikembangkan guna mendukung keseragaman proses
1.
untuk memastikan : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat  
pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi

2. Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan  

dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
 melibatkan pasien di dalam proses penandaan, serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.

Puskesemas menggunakan surgical patient safety checklist

untuk memverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat
3. prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta  
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

Di Puskesmas tersedia prosedur pengecekan untuk

mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
4.  
saat operasi (instrumen, kasa )

Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah

5. tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi  

Jumlah score
Jawaban
5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN 0 5 10
KESEHATAN
Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan sudah
1.  
diterima secara umum ( WHO Patient Safety).

Di Puskesmas tersedia Kebijakan dan/atau prosedur

dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
2. berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan  
kesehatan

Di Puskesmas tersedia fasilitas cuci tangan secara

3. memadai

Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan

4.
cuci tangan 5 ( lima ) moment
Jumlah score
Jawaban
6) MENGURANGI RISIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH 0 5 10

Di Puskesmas tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang

dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko
1.  
pasien cedera akibat jatuh.

2. Puskesmas menerapkan proses asesmen awal risiko  

pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila di
indikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
 Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh
3.  
( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko
jatuh)

Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor

hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera
4. akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak  
diharapkan

Jumlah score
Jumlah keselurujumlah score keseluruhan