DATA KEBERADAAN KAWASAN TANPA ROKOK

Puskesmas : Dua Puluh Tiga Ilir

BULAN : Januari 2023

KET
SDH DILAKSANAKAN
NO KAWASAN TANPA ROKOK LOKASI JUMLAH NAMA TEMPAT ALAMAT SUPERVISI
SDH KTR BLM KTR
1 Tempat Umum Pusat perbelanjaan 2 Pasar Cinde
Pasar Ilir barat Permai

Mall 2 Palembang Indah Mall

Transmart

Hotel 9 Hotel santika

Hotel Emilia
Hotel Duta
Hotel Salvator
Hotel Princess
Hotel Grand Duta Syariah
Hotel sentosa
Hotel Duta Syariah
Hotel Zuri

Restoran 5 RM Slawi
Rumah Makan Pondok Crispy
pempek Flamboyan
Pempek Vico
Pempek Candy
Rumah Makan Ridho Ilahi

2 Tempat Kerja 6 Kantor Lurah 23 Ilir

Kantor Lurah 24 Ilir
Bank Sumsel Syariah
Bank BNI
Bank BRI
Bank BTN

4 Tempat Ibadah Masjid 9 Masjid baiturahman

masjid Nurul khair
Masjid Al-Mukhlisin
al hikmah
Nurul Hidayah
Mushola Al-Ikhlas
Al Amin
Musolah Muslilimin
Gereja 1 IFGF GISI Palembang
4 Arena Kegiatan anak anak Tempat Penitipan anak
Tempat pengasuhan Anak
Arena Bermain Anak
Tempat Sejenisnya

5 Anggkutan Umum Bus 0

Angkot 0
Taxi 0
Kereta Api 0
Kapal laut 0

6 Kawasan Proses Belajar Mengajar Tingkat TK/PAUD 8 TK al muqodim

PAUD al Muqodim
PAUD Al Ghifari
TK Aisiyah
PAUD Musi 2
PAUD Musi 1
PAUD An-Nur
PAUD Gummi

Tingkat SD 5 SD N 141 P P
SD N 139
SD N 138 P P
SD N 137 P P
MI GUMMI P P
Tingkat SMP 1 SMP N 2 P P
Puskesmas 2 Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir P P
Pustu 24 Ilir P P

Mengetahui, Palembang, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Pengelola PTM/KTR

dr. Selvi Oktarini Fitrijah, SKM

NIP. 198502162011012002 NIP. 196912111992032007

Catatan *
Syarat yang telah melakukan KTR dibaca pada Buku Pedoman KTR kota Palembang
 REKAPITULASI PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas : Dua Puluh Tiga Ilir

Kabupaten/Kota : Palembang
Bulan : Januari 2023

Keberhasilan Keberhasilan
Siswa yang sudah Berhenti Merokok Berhenti di UBM
Sekolah yang Melaksanakan Kebijakan Perda KTR No.7 Tahun Total Jumlah
Sekolah SD/MI, di Periksa Micro ∑ Siswa yang ∑ Siswa yang di
2009 Siswa sudah di Sekolah/Madrasah Puskesmas
No SMP/MTS, ALAMAT Co sudah di
Periksa Micro
SMA/SMK/MA konseling Total Total
Co ≥ 6 Total
Tidak
Total
Tidak
Indikator Ada Tidak L P L P Berhasil Berhasil
Berhasil Berhasil

1 1. Papan Pengumuman(Plang KTR)

Ada tempat/ruangan/lokasi untuk

2.

NIHIL
merokok

3. Tanda"DILARANG MEROKOK"

4. Tercium bau asbak rokok

5. Ditemukan asbak dan korek api
6. Diitemukan Puntung rokok

7. Ditemukan orang yang merokok

Ditemukan alat/barang yang mempunyai

logo yang berkaitan dengan
8. iklan,promosi dan sponsor rokok seperti
taplak, tempat
tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll

Ditemukan tempat atau orang yang

9.
menjual rokok
Total

Mengetahui Palembang,
Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Pengelola PTM/KTR

dr. Selvi Oktarini Fitrijah, SKM

NIP. 198502162011012002 NIP. 196912111992032007
 REGISTER PENCATATAN KONSELING MEROKOK
PADA ANAK USIA SEKOLAH/MADRASAH

Puskesmas : Dua Puluh Tiga Ilir

Nama Sekolah :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
BULAN : Januari 2023

Keberhasilan Keberhasilan
Jenis Kelamin Jenis Konseling Berhenti Merokok di Tindak Lanjut Berhenti di UBM
Tanggal
No Dimulai Nama Siswa Sekolah/Madrasah
Puskesmas
Konseling
Tidak Tidak
Laki-laki Perempuan Perorangan Kelompok Berhasil Pengiriman Pendampingan Balik Berhasil
Berhasil Berhasil

NIHIL
1
2
3

Total

Mengetahui, Nama Konselor

Kepala Sekolah Dua Puluh Tiga Ilir

dr. Selvi Oktarini Fitrijah, SKM

NIP. 198502162011012002 NIP. 196912111992032007
 LAPORAN USIA 10-18 TAHUN YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN MICRO CO
BULAN JANUARI 2023
Puskesmas : Dua Puluh Tiga Ilir
Kabupaten/Kota : Palembang
Provinsi : Sumatera Selatan

Prevalensi : 9,1 %
Jumlah penduduk umur 10-18 Jumlah yang di periksa Micro
tahun CO
NO Target Capaian
LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI PEREMPUAN

1 2 3 4 5 6 = (9,1 % X (2+3) 7= (4+5) 8= (7/(2+3)X100)

1220 1189 0 0 219 0 0

Mengetahui, Palembang,31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Pengelola PTM/KTR

dr. Selvi Oktarini Fitrijah, SKM

NIP. 198502162011012002 NIP. 196912111992032007

NB: Perhitungan Target

Jumlah Penduduk umur 10-18 tahun x Prevalensi 9,1 %

Perhitungan Persentase Capaian

Capaian
x 100
Jumlah Penduduk Umur 10-18
 LAPORAN SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN KTR DI PUSKESMAS TAHUN 2023

Bulan : Januari 2023

SEKOLAH KETERANGAN
PERGURUAN SUDAH
NO KECAMATAN PUSKESMAS SD SMP SMA DILAKSANAKAN CAPAIAN % CAPAIAN
TK/PAUD PESANTREN JUMLAH SUPERVISI KTR
SEDERAJAT SEDERAJAT SEDERAJAT TINGGI SEKOLAH SDH KTR BLM KTR

1 ILIR BARAT II 1 MAKRAYU

2 GANDUS 2 GANDUS
3 1 ULU
3 SEBERANG ULU I 4 4 ULU
5 7 ULU
6 PEMBINA
4 JAKABARING
7 OPI
8 KERTAPATI
5 KERTAPATI 9 KERAMASAN
10 KARYAJAYA
11 NAGASWIDAK
6 SEBERANG ULU II
12 TAMAN BACAAN
13 PLAJU
7 PLAJU
14 TEGALBINANGUN
15 KAMPUS
16 PAKJO
8 ILIR BARAT I
17 PADANG SELASA
18 SEI BAUNG
19 MERDEKA
9 BUKIT KECIL
20 23 ILIR 8 5 1 14 8 57.14 6
21 ARIODILLAH
10 ILIR TIMUR I 22 DEMPO
23 TALANG RATU
24 BASUKI RAHMAT
11 KEMUNING
25 SEKIP
26 5 ILIR
12 ILIR TIMUR II 27 SABOKINGKING
28 BOOMBARU
29 11 ILIR
13 ILIR TIMUR III
30 KENTEN
31 BUKIT SANGKAL
14 KALIDONI 32 KALIDONI
33 SEI SELINCAH
34 SAKO
15 SAKO
35 MULTI WAHANA
16 SEMATANG BORANG 36 SEMATANG BORANG
37 PUNTI KAYU
17 ALANG 2 LEBAR
38 ALANG 2 LEBAR
39 SOSIAL
40 SUKARAMI
18 SUKARAMI
41 TALANG BETUTU

JUMLAH

Mengetahui, Palembang, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Pengelola PTM/KTR

dr. Selvi Oktarini Fitrijah, SKM

NIP. 198502162011012002 NIP. 196912111992032007
 CHECKLIST PERDA NO 7 TAHUN 2009 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

NAMA INSTITUSI : NAMA PETUGAS INSPEKSI

TANGGAL KUNJUNGAN : 1 4
2 5
3

KETERANGAN
NO INDIKATOR LOKASI DI DALAM GEDUNG YANG DI PERIKSA {LOBI, RUANG KERJA, BAR, KAMAR KECIL)
YA TIDAK
1 Apakah ada Papan Pengumuman (Plang KTR)
2 Apakah ada tempat/ruangan/lokasi untuk merokok
3 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok
4 Apakah tercium bau asap rokok
5 Apakah ditemukan asbak dan atau korek api
6 Apakah ditemukan puntung rokok
7 Apakah ditemukan orang yang merokok
Apakah ditemukan alat/barang yang mempunyai logo yang berkaitan
8 dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti taplak,tempat
tissue,poster,spanduk,stiker,asbak,dll
9 Ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok
PERTANYAAN UNTUK PENGELOLA GEDUNG
KOMENTAR TAMBAHAN OLEH
APAKAH ANDA TAHU TENTANG KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG YANG MELARANG ORANG MEROKOK DI PETUGAS INSPEKSI
1
DALAM GEDUNG ? YA TIDAK
2 APAKAH ANDA MENDUKUNG DAN MELAKSANAKAN KEBIJAKAN KTR DI PALEMBANG ? YA TIDAK
3 APAKAH ANDA TAHU BAHWA KEBIJAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN KTR HARUS DILAKSANAKAN OLEH
PENGELOLA GEDUNG YA TIDAK
APAKAH ANDA TAHU BAHWA PENGELOLA GEDUG AKAN TERKENA SANKSI JIKA TIDAK MELAKSANAKAN
4
KEBIJAKAN KTR ? YA TIDAK
KENDALA APA SAJA YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN KEBIJAKAN PALEMBANG BEBAS SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT
5 ROKOK DI LEMBAGA ANDA ? TOLONG SEBUTKAN DILAKUKAN ? TOLONG SEBUTKAN
1 1
2 2
3 3
MASUKAN KEPADA PENGELOLA GEDUNG UNTUK PERBAIKAN (PETUGAS INSPEKSI HARUS LANGSUNG MEMBERIKAN MASUKAN BERDASARKAN HASIL INSPEKSI)

PETUGAS INSPEKSI PETUGAS INSPEKSI KEPALA INSTITUSI/PIMPINAN PENGELOLA GEDUNG

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

NAMA ( ) NAMA ( )
 REKAP LAPORAN PEMERIKSAAN MICRO CO USIA 10-18 TAHUN

PEROKOK
NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL KET
YA TIDAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui.,
Pimpinan Puskesmas

dr. Selvi Oktarini

 NIP. 198502162011012002
Dedi Sandra, SKM.M.Kes

REKAP LAPORAN PEMERIKSAAN MICRO CO USIA PRODUKTIF

PEROKOK
NO NAMA UMUR JK ALAMAT HASIL KET
YA TIDAK

1
2
3
4
5
6

L
7
8
9
10
11 N I HI
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui.,
Pimpinan Puskesmas

dr. Selvi Oktarini

NIP. 198502162011012002
 FORM MONITORING KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

PROVINSI : KABUPATEN/KOTA :
Nama Kepala Sekolah/Guru Nama Sekolah :
Penanggung Jawab Jenjang Sekolah ( * pilih salah satu ) :
Bidang Kesiswaan ○ SD/MI ○ SMP/MTS ○ SMA/MA
No Hp Kepala Sekolah/Guru Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
Alamat Sekolah
No Telpon Sekolah :
Jumlah Guru Jumlah Murid :
Email sekolah/ Kep Sek/Guru :
Jumlah Tenaga Non Guru Jumlah Kelas :
Waktu Observasi Nama & Ttd Observer :
Tgl/ bln/ thn : / / pk ......................
Telp/ Hp Observer :
WIB/ WITA/ WIT
No OBSERVASI JAWABAN KETERANGAN (Lokasi dan Gambar )
1 Apakah ada tempat/ ruangan/ lokasi untuk merokok ? ○ Ya ○ Tidak
2 Apakah ditemukan tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah
(pintu gerbang/ pintu masuk, pos satpam, kantin, ruang
kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan,
tempat parkir, lapangan olahraga, tempat ibadah) ? ○ Ya ○ Tidak

3 Apakah tercium bau asap rokok di dalam ling-kungan sekolah

(pintu gerbang/ pintu masuk, pos satpam, kantin, ruang
kelas, ruang guru, halaman sekolah, WC, perpustakaan, ○ Ya ○ Tidak
tempat parkir, lapangan olahraga, tempat ibadah) ?

4 Apakah ditemukan asbak dan korek api di dalam lingkungan

sekolah/ sekitarnya ? ○ Ya ○ Tidak
5 Apakah ditemukan puntung rokok di dalam lingkungan sekolah?
(termasuk sudut ruangan dan pot bunga di pojok sekolah)
○ Ya ○ Tidak

6 Apakah ditemukan orang yang merokok dilingkungan sekolah ?

○ Ya ○ Tidak
7 Apakah ditemukan alat/ barang yang mempunyai logo yang
berkaitan dengan iklan, promosi dan sponsor rokok seperti
taplak, tempat tissue, poster, spanduk, stiker, asbak, dll? ○ Ya ○ Tidak

8 Apakah ditemukan tempat atau orang yang menjual rokok di dalam

lingkungan sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
No Observasi dan Wawancara Tambahan JAWABAN KETERANGAN
A Apakah Saudara mengtahui tentang peraturan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan RI No. 64 Tahun 2015 tentang Kawasan
Tanpa Rokok ? ○ Ya ○ Tidak

B Apakah Saudara mengetahui tentang peraturan Daerah/

Gubernur/ Walikota/ Bupati tentang Kawasan Tanpa Rokok ○ Ya ○ Tidak
di wilayah Saudara ?

C Apakah terdapat Surat Keputusan/ Instruksi/ Peraturan Sekolah

terkait pelaksanaan KTR di lingkungan Sekolah ? (Sebutkan
jenis peraturan ) ○ Ya ○ Tidak

D Apakah sekolah pernah menerima sponsor/ bea-siswa dari industri

rokok ? (sebutkan tahun terakhir penerimaan ) ○ Ya ○ Tidak
E Apakah ada petugas pengawas KTR di Sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
F Apakah ada iklan rokok di sekitar lingkungan di luar sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
G Apakah ada warung yang menjual rokok di sekitar lingkungan di
luar sekolah ? ○ Ya ○ Tidak
Pertanyaan untuk kepala sekolah/ Guru
Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
H Hambatan apa yang anda hadapi dalam
melaksanakan peraturan-peraturan ?

Pertanyaan untuk kepala sekolah/ Guru

Penanggungjawab Bidang Kesiswaan :
I apa saja yang dilakukan oleh pihak sekolah dalam
menegakkan peraturan KTR di sekolah ?

Catatan Observer :
J
Status Implementasi KTR : ○ Ya ○ Tidak