Anda di halaman 1dari 2

Format instrument kaji banding

Nama Puskesmas : ……………………………


Mitra kaji banding :
1. Puskesmas……………………
2. Puskesmas……………………

Lingkup kaji banding :…………………………….

Waktu pelaksanaan :…………………………….

Petugas yang melaksanakan :……………………………

No Daftar Pertanyaan Standar Capaian / Capaian Capaian / Kesenjangan Sebab terjadi Rencana
/ Observasi (yang fakta di /fakta di fakta di kesenjangan tindak lanjut
seharusnya) puskesmas Puskesmas Puskesmas
saya mitra 1 mitra 2

Anda mungkin juga menyukai