PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 06 Kel. Pasar Ujung Kec. Kepahiang Kab. Kepahiang
Telepon / Fax : (0732) 391632

INSTRUMEN SURVEY
IZIN PRAKTIK PENATA ANASTESI (SPPA)
Nama Pemohon :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Dasar Pelaksanaan Survey : Surat Kepala DPMPTSP Nomor : / /DPMPTSP/
Tim Surveyor : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................

No Persyaratan (ada /Tidak) Keterangan

A. Persyaratan Administrasi
1. Fotocopi Ijazah Minimal D3 Keperawatan Anastesi/Penata
Anastesi
2. Fotocopi STRPA
3. Kir Dokter
4. Surat Keterangan Pimpinan Fasyankes
5. Rekomendasi Organisasi Profesi (IPAI)
B. Sarana Prasarana Ruangan Pra Anastesi
1. Form Asuhan Penata Anastesi
2. Tensi Meter
3. Stetoskop
4. Termometer
5. Wastafel / Tempat Cuci Tangan
6. Mesin Anastesi
7. Tempat Sampah Infeksius/Sampah Medis
8. Tempat Sampah B3 (Safety Box)
9. SOP Pelayanan Pra Anastesi
C. Sarana Prasarana Ruangan Intra Anastesi
1. Form Pemantauan Peralatan dan Obat-Obatan
2. Form Pemantauan Keadaan Umum Pasien
3. Tensi Meter
4. Stetoskop
5. Termometer
6. SOP Pelayanan Intra Anastesi
D. Sarana Prasarana Ruangan Pasca Anastesi
1. SOP Pelayanan Pasca Anastesi
2. Tensi Meter
3. Stetoskop
4. Termometer

PRAKTIK PENATA ANASTESI Kepahiang,

YANG DISURVEY PETUGAS SURVEYOR

1....................................... .......................................

2....................................... .......................................

---------------------------------- 3....................................... .......................................