PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhakti Husada No. 06 Kel. Pasar Ujung Kec. Kepahiang
Email : dinkeskabkepahiang@gmail.com Web : dinkeskepahiang.com
KEPAHIANG – PROVINSI BENGKULU 39176

INSTRUMEN SURVEY
IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS ANASTESI (SIPD)
Nama Pemohon :.................................................................................
SIPD Ke 1 :.................................................................................
SIPD Ke 2 :.................................................................................
SIPD Ke 3 :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Dasar Pelaksanaan Survei : Surat Kepala DPMPTSP Nomor : 579/ /DPMPTSP/Bid.3/
Tim Surveior : 1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................

No Persyaratan (ada /Tidak) Keterangan

A. Persyaratan Administrasi
1. Fotocopi Ijazah Dokter Spesialis Anastesi
2. Fotocopi STRD Anastesi
3. Kir Dokter
4. Surat Keterangan Pimpinan Fasyankes
5. Rekomendasi Organisasi Profesi (IDI)
B. Ruang Administrasi
1. Form Resep
2. Form Rujukan/Transfer Pasien
3. Buku Register Pasien
4. Form Informed Consent
5. Form Laporan
C. Sarana Prasarana Ruangan Pra Anastesi
1. Form Asuhan Dokter Anastesi
2. Tensi Meter
3. Stetoskop
4. Termometer
5. Wastafel / Tempat Cuci Tangan
6. Mesin Anastesi
7. Tempat Sampah Infeksius/Sampah Medis
8. Tempat Sampah B3 (Safety Box)
9. SOP Pelayanan Pra Anastesi
D. Sarana Prasarana Ruangan Intra Anastesi
1. Form Pemantauan Peralatan dan Obat-Obatan
2. Form Pemantauan Keadaan Umum Pasien
3. Tensi Meter
4. Stetoskop
5. Termometer
6. Oksigen + Regulator
7. SOP Pelayanan Intra Anastesi
 No Persyaratan (ada /Tidak) Keterangan
E. Sarana Prasarana Ruangan Pasca Anastesi
1. Tensi Meter
2. Stetoskop
3. Termometer
4. Oksigen + Regulator
5. SOP Pelayanan Pasca Anastesi

DOKTER SPESIALIS ANASTESI Kepahiang,

YANG DISURVEI PETUGAS SURVEIOR

1....................................... .......................................

2....................................... .......................................

---------------------------------- 3....................................... .......................................