PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK SELATAN
Jalan Tani Makmur ☎ 0561-8102656
Pontianak 78121

Batasan Kinerja Klinis Rendah

No. Pelayanan/ Tindakan Standar Analisa

Contoh

1. Sembuh Hathing Extremitas 20Hari Pasien tidak kontrol

2. Sembuh Hething kepala dan badan 15 Hari

3. Dst.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KECAMATAN

PONTIANAK SELATAN

drg. POPONG SOLIHAT

NIP. 197402272002122002
 LAPORAN HASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN YANG DISUSUN SECARA PERIODIK

Tanggal : .....................................................................................
Waktu : .....................................................................................
Kasus : .....................................................................................
Daftar Hadir : ..................................................................................... (terlampir)
Identitas Pasien : .....................................................................................
Nomor RM : .....................................................................................
Kronologis : .....................................................................................
Masalah : .....................................................................................
Evaluasi : .....................................................................................

N TIDAK
URAIAN SESUAI KETERANGAN
O SESUAI

1 Pelaksanaan SOP kasus tersebut

2 Diagnosis kerja

3 Rencana Tindakan Penunjang

4 Diagnosis Pasti

5 Terapi

Saran : .....................................................................................

Kesimpulan : .....................................................................................