Anda di halaman 1dari 1

UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH Nomor Tanggal : FR-M.4.2.0.

1
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN Tanggal Revisi : -
Jl Tekno widya No 1, sektor XI,BSD, serpong Nomor Revisi : 00
Telp. (021) 29662455 Edisi : 01

KAJI ULANG PERMINTAAN KERJASAMA PEMERIKSAAN/PENGUJIAN


Pasien/Pelanggan :
Tanggal Pelaksanaan :
Jumlah Sampel :
No Kriteria Keterangan

1 SDM

2 Reagen

3 BMHP

4 Metode Pemeriksaan Dapat Dilihat Di : PM-L 4 Ruang Lingkup Pemeriksaan Lab.Medik


5 Peralatan

6 Waktu Penyelesaian

7 Akomodasi

Kesimpulan (Beri Tanda ) : Tidak dapat Dilakasanakan


Dapat Dilaksanakan

Catatan :

............................................................................................................................................................

Tangerang Selatan , ....................................


Petugas Kaji Ulang

(.................................................................)

Anda mungkin juga menyukai