BIDAN PRAKTIK SWASTA

PELAYANAN KONTRASEPSI KONDOM

DESTI MARLINDA
No.Dokumen:
SOP No. Revisi :
Jl. Tapalan – Sukamenanti Kec. Pasaman
TanggalTerbit: Tlp: 0852634774560

Hal :
I

1. Pengertian Cara mencegah kehamilan dengan menggunakan kondom

2. Tujuan Untuk mencegah kehamilan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /SK.I.1/AKRED/SKM/I/2016 Tentang Jenis-Jenis
Pelayanan

4. Referensi Modul pelatihan CTU IUD, Implan Tahun 2015

5. Prosedur Alat-alat dan Bahan:

a. Alat-alat kontrasepsi kondom
6. Langkah- a. Perkenalkan diri, konseling pasien
langkah b. Tunjukkan alat kontrasepsi kondom
c. Health Education:
1) Keuntungan dan kerugian
2) Efek samping
3) Cara pemakaian kondom
4) Kapan pasien harus kembali kepetugas kesehatan
d. Mencatat dalam kartu akseptor dan buku register KB
7. Hal-hal yang  Alat-alat kontrasepsi yang masih bagus atau tidak rusak
perlu  Gunakan bahasa yang dimengerti pasien
diperhatikan  Tanyakan feed back pasien
 Catat dalam kartu akseptor dan buku register KB
8. Unit terkait KIA
9. Dokumen kartu akseptor dan buku register KB
Terkait
10. RekamanHistorisPerubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakukan
 BIDAN PRAKTIK MANDIRI
PELAYANAN KONTRASEPSI KONDOM
DESTI MARLINDA
No.Dokumen:
No. Revisi :
Jl. Tapalan – Sukamenanti Kec. Pasaman
TanggalTerbit:
DT Tlp: 0852634774560
Hal :

Unit :…………………………………………………………………………
NamaPetugas :…………………………………………………………………………
TanggalPelaksanaan:…………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas memperkenalkan diri dengan sopan,
konseling pasien
2 Apakah petugas menunjukkan alat kontrasepsi kondom
3 Apakah petugas melakukan Health Education (Keuntungan
dan kerugian, Efek samping, Cara pemakaian kondom)
4 Apakah petugas menyampaikan Kapan pasien harus
kembali kepetugas kesehatan
5 Apakah petugas Mencatat dalam kartu akseptor dan buku
register KB
Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………………………….%
………………………………..,
Pelaksana / Auditor

…………………………….
NIP: …………………..