PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH …….

LOG BOOK PRAKTIK KLINIK

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………..

NPM: …………………………………………………………….
 DAFTAR ISI

Halaman Cover …………………………………………………………………………………………….. i

Halaman Daftar Isi …………………………………………………………………………………………….. ii

Kata Pengantar …………………………………………………………………………………………….. iii

Panduan Penggunaan Log Book ……………………………………………………………………… 1

Daftar Rekam Kehadiran Mahasiswa ……….………………………………………………………..…….. 2

Log Book Kegiatan Harian …………………………………………………………………………………….. 3

Laporan Pendahuluan ………… …………………….……………………………………………………..……….. 4

Format Nilai LP …………………………………………………………………………………………………………… 5

Laporan Kasus ……………………………………………………………………………………………………………. 6

Format Nilai LK …………………………………………………………………………………………………………… 7

Target Capaian Kompetensi ……………………………………………………………………………………….. 8

Pengkajian dan Askep Supervisi …………………………………………………………………………………. 9

Format Penilaian Supervisi ………………………………………………………………………………………… 10

Catatan : LP dan LK masing-masing 2 untuk MK KMB 1 dan KMB 2

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan YME, penyusunan Log Book Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah bagi
mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Tanjungkarang Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang ini dapat
terlaksana. Log Book ini merupakan pelengkap dari Panduan PK KMB untuk aplikasi pencapaian
kompetensi dan merekam jejak proses pembelajaran klinik. Diharapkan log book ini dapat membantu
bagi para perseptor dalam melaksanakan mencapai kompetensi dan merekam jejak proses
pembelajaran PK KMB di lahan praktik. Saran dan masukan untuk perbaikan log book ini dimasa yang
akan datang sangat diharapkan dari para perseptor yang menggunakannya.

Akhir kata, ucapan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu terselesaikannya log book ini.
Semoga log book ini memberikan manfaat yang sebesar-besarnya.

Bandarlampung, Januari 2020

KETUA JURUSAN KEPERAWATAN

 PANDUAN PENGGUNAAN LOG BOOK

1. Sebelum menggunakan dan mengisi log book ini, bacalah terlebih dahulu secara cermat Panduan Praktik
Klinik KMB yang memuat ketentuan umum dan teknis pelaksanaan praktik.
2. Isi Log Book ini adalah bagian yang tak terpisahkan dari Panduan Praktik Klinik KMB yang dicetak terpisah
untuk dapat digunakan langsung dalam merekam proses pembelajaran praktik klinik KMB
3. Isilah Log Book dengan jujur dan lakukan pencatatan secara here and Now
4. Pengisian log book pre dan post conference wajib dilakukan di setiap kali setelah kegiatan pre post
dilakukan
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

REKAM KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI RUANG WAKTU WAKTU TTD TTD
NO TANGGAL KEDATANGAN PULANG MAHASISWA CLINICAL
INSTRUCTUR
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

REKAM KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI RUANG WAKTU WAKTU TTD TTD
NO TANGGAL KEDATANGAN PULANG MAHASISWA CLINICAL
INSTRUCTU
R

TOTAL JUMLAH JAM PRAKTIK :

KETERLAMBATAN JUMLAH HARI KETIDAKHADIRAN

JAM MENIT SAKIT IZIN ALPHA DISPENSASI
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

REKAM KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI RUANG WAKTU WAKTU TTD TTD
NO TANGGAL KEDATANGAN PULANG MAHASISWA CLINICAL
INSTRUCTU
R
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

REKAM KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI RUANG WAKTU WAKTU TTD TTD
NO TANGGAL KEDATANGAN PULANG MAHASISWA CLINICAL
INSTRUCTUR

TOTAL JUMLAH JAM PRAKTIK :

KETERLAMBATAN JUMLAH HARI KETIDAKHADIRAN

JAM MENIT SAKIT IZIN ALPHA DISPENSASI
 CONTOH
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN PENGISIA
PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
N
LOG BOOK KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KMB

Nama :
NPM :
RUANG :
HARI/TANGGAL :

No HARI / TANGGAL KEGIATAN YANG DILAKUKAN KET

WAKTU
1 Senin / 12 – 2 – 21

07.15 – 07.30 Membaca buku laporan ruangan

07.30 – 08.00 Mengikuti Hand Over dengan perawat jaga
08.00 – 08.30 malam
Memvalidasi data pengkajian pasien dan
08.30 – 09.00 mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien
Memberikan obat oral kepada Tn. X (R 01), Tn. Y
(R 02), Ny. W (R 11) …..

Dst

13.30 – 14.30 Bimbingan kasus dengan CI Ruangan

Menyetujui Mahasiswa
Instruktur Klinik/perseptor Praktikan

Ttd / Nama Jelas Ttd / Nama Jelas

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

LOG BOOK KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KMB

Nama :
NPM :
RUANG :
HARI/TANGGAL :

No HARI / TANGGAL KEGIATAN YANG DILAKUKAN KET

WAKTU

Menyetujui Mahasiswa
Instruktur Klinik/perseptor Praktikan
 Program Studi Diploma III Keperawatan Tanjungkarang

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GANGGUAN KEBUTUHAN
AKIBAT PATOLOGI SISTEM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………..

Semester / TA : …………………….. / 2020/2021

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. DASAR TEORI
A.1. DEFINISI DIAGNOSA MEDIS

A.3. ETIOLOGI

A.3. TANDA & GEJALA

A.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG & HASILNYA SECARA TEORITIS

A.4. PENATALAKSANAAN MEDIS

A.6. PATHWAY (Dibuat skema hingga muncul masalah keperawatan )
B. ASUHAN KEPERAWATAN
B.1. DAFTAR DX KEPERAWATAN YG MUNGKIN MUNCUL PADA KASUS(Minimal 3
diagnosis Keperawatan) & DEFINISI MASALAH KEPERAWATAN SECARA TEORITIS
(Lihat buku SDKI, SLKI dan SIKI)

1) Diagnosis Keperawatan :
Definisi :
_

DS & DO Yg mendukung :

Tujuan :

Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education)

1.
2.
3.
4_.
5.
6.
7.
8._.

2) Diagnosis Keperawatan :
Definisi :
_

DS & DO Yg mendukung :
 Tujuan :

Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education)

1.
2.
3.
4_.
5.
6.
7.
8._.

3) Diagnosis Keperawatan :
Definisi :
_

DS & DO Yg mendukung :

Tujuan :

Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education)

1.
2.
3.
4_.
5.
6.
7.
8._.
 DAFTAR PUSTAKA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 STATUS KEPERAWATAN MAHASISWA

KLIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN KEBUTUHAN -----------AKIBAT PATOL

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ……………………………………….
DI ………………………………………………………….

Nama: ………………………..

NIM : ……………………….

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI JURUSAN

KEPERAWATAN TANJUNGKARANG PRODI DIII
KEPERAATAN TANJUNGKARANG 2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : TOMI APRIYANI
NIM : 1914401054 Tgl Pengkajian : 28 FEBRUARI 2021
Ruang rawat : SYARAF No. Register : 2014
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : PONIRAN
2. Umur : 66 Tahun
3. Jenis kelamin : L / P *
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
6. Tgl masuk RS : 28 FEB 2021 Waktu 14.15......WIB
7. Dx. Medis : VERTIGO
8. Alamat : SUMBER SARI KEC.BANTUL KAB.METRO LAMPUNG

B. RIWAYAT KESEHATAN
Cara Masuk : ( ) Melalui IGD ( ) Melalui Poliklinik ( ) Transfer ruangan
Masuk ke Ruangan pada tanggal : 28 FEB 2021 Waktu : 14.15 WIB
Diantar Oleh : ( ) sendiri ( )Keluarga ( ) Petugas Kesehatan ( ) Lainnya
Masuk dengan menggunakan : ( ) Berjalan ( ) Kursi Roda
( ) Brankar ( ) Kruk ( ) Walker
( ) Tripod ( ) Lainnya, Jelaskan
Status Mental saat masuk : ( ) Kesadaran : COMPPOSMENTIS
( ) GCS : E 4 M6 V5
Tanda Vital Saat Masuk : TD 165/92 mmHg
Nadi 80x/menit ( ) teratur ( ) Tidak teratur ( ) Lemah ( ) Kuat

RR 24 x/menit ( ) teratur ( ) Tidak teratur

Nyeri : 4
Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible

Verbal Rating Scale MODERATE

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

Wong & Baker Faces Rating Scale

Status Lokalis :4

Beri kode huruf utk menunjuk status lokalis disamping :

C – Contusion
L – Lacerations
R – Rashes
S – Scars
*Parasite (scabies/lice)
D – Decubitus
T – Tattoo
B – Bruises
X – Body Piercing
P – Pain
O – Other

Tinea Pedis: …Ya Tidak

Jelaskan: T. A .K

Penilaian Risiko Jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

Tidak 0 0
1 Riwayat jatuh yang baru atau < 3 bulan terakhir
Ya 25
Tidak 0 0
2 Diagnosa medis sekunder > 1
Ya 15
Alat Bantu Jalan 15 KLIEN
a. Bedrest dibantu perawat 0 BERAKTIFITAS
3 MENGGUANAKA
b. Penopang / Tongkat / Walker 15
N KURSI RODA
c. Berpegangan pd benda sekitar / furniture 30
Tidak 0 20 KLIEN
4 Apakah pasien menggunakan infus TERPASANG
Ya 20
INFUS DI
TANGAN KANAN
Gaya berjalan / pindah 10 KLIENTAMPAK
a. Normal / Bedrest / immobile tdk dpt bergerak sendiri 0 BRJALAN D
5 BANTU
b. Lemah tidak bertenaga 10 KELUARGA
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 20
Status Mental 0 COMPOSR
6 a. Sadar penuh 0 MENTIS
b. Keterbatasan daya ingat 15
RESIKO
JUMLAH SKOR 45 TINDAKAN
PENCEGAHAN
JATUH
STANDDAR
Lingkari kategori skor yg diperoleh :
SKOR ∆ KODE
1. Tidak Berisiko, tindakan perawatan dasar 0 - 24 HIJAU
Risiko rendah, tindakan pencegahan jatuh
2.
standar 25 - 50 KUNING
Risiko tinggi, tindakan pencegahan jatuh risiko
3.
tinggi > = 51 MERAH

1. Keluhan utama saat pengkajian : PUSING

2. Riwayat penyakit Sekarang :
P; KLIEN MENGATAKAN PUSING SEPERTI BERPUTAR2 KETIKA BERAKTIFITAS,MUAL
DDAN SUSAH TDR
Q; NYERI DI RASAKAN TUMPUL
R; NYERI MENJALR KE KEPALA SUDAH DI RASAKAN 1 MINGGU SM RS
S;SKALA NYRI 4
T;NYERI HILANG TIMBUL, DO;
TD165/92MMHG,NADI;80X/MNT,RR;20/MNT,SUHU;36,1C , SPO2 92%

3. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, dll) : KLIEN TIDAK MEMILIKI ALERGI

4. Bentuk reaksi alergi yg dialami : T.A.K

5. Daftar obat/Herbal yang sering digunakan sebelum masuk RS :
NAMA OBAT/HERBAL FREKUENSI NAMA OBAT/HERBAL FREKUENSI
ANTIMO 1X1

6. Apakah obat / herbal tersebut masih dikonsumsi hingga saat ini ?

(* ) Ya, Alasan : KETIKA PUSING DAN MMUAL KLIEN SLLU MENGONSUMSI OBAT ANTIMO
( ) Tidak, Alasan :
7. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang:
KLIEN MENAGATAKN PUSING SUDAH BERLANGSUNG SLAMA 5BLN,KTIKA PUSING
KLIEN SLLU MENGONSUKSI OBAT ANTIMO

8. Riwayat penyakit keluarga :

KELUARGA KLIEN MENGATAKAN TIDAK MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT VERTIGO
 Buat genogram bila diperlukan yang berhubungan dengan genetik

Gambar Genogram : Keterangan Genogram :

C. ANAMNESIS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
 Kondisi Kesehatan Umum Klien
( ) Tampak Sehat ( ) Tampak Sakit Ringan ( ) Tampak sakit
sedang ( ) Tampak Sakit Berat

Catatan lain : KLIEN MENGATAKAN PUSING SEPERTI BERPUTAR2 KETIKA BERAKTIFITAS,MUAL

DDAN SUSAH TDR

 Upaya menjaga/meningkatkan status kesehatan yg selama ini dilakukan

( ) Olahraga : teratur / tidak teratur / tidak pernah. Jika olahraga, jenisnya : ……………………….
( ) Minum air putih : …2……. L/hari ( ) Kopi ( ) teh ( ) Soda ( ) Minuman
bersuplemen Frekuensi konsumsi jenis minuman tsb : 5……x/hr ( ) Makanan, diet tertentu :
……………….
( ) Merokok, Jenis FILTER Jumlah 16 btg/hari Merokok sejak usia19 thn, lama 47 thn
Jenis rokok :FILTER Keinginan berhenti merokok : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Upaya Berhenti merokok : ( ) Pernah ( ) Belum pernah
 Jika pernah : ( ) berhasil
( ) Tidak berhasil, kendala : KLIEN MENGTAKAN SUDAH KECANDUAN ROKOK

Jika mengalami tekanan/masalah, cara melampiaskan stress : ( ) Marah-marah

( ) Merusak barang-barang
( ) Memukul, mencubit, menciderai, meninju
orang lain maupun diri sendiri.
( ) Menangis
( ) Memendam perasaan
( ) Mengatakannya secara baik-baik

Catatan lain :T.A.K

 Upaya Perlindungan Kesehatan yang dilakukan klien

( ) Melakukan medical chek up : ( ) rutin ( ) Kadang2
Jenis Medical Chek Up yg dilakukan : … ……………..
( ) Kunjungan ke Faskes : ( ) rutin (* ) Kadang2
Jenis Faskes yg dikunjungi : PUSKESMAS……………………………………………………………………….
( ) Memiliki jaminan kesehatan/asuransi
Jenis Jamkes yg dimiliki : bpjs pns…………………………………………………………………..

Catatan lain :TAK

 Upaya pemeriksaan kesehatan mandiri

( ) Pemeriksaan payudara sendiri
( ) Pemeriksaan testis sendiri (khusus pria)
( ) Pemeriksaan Tekanan Darah sendiri
( ) Pemeriksaan Gula Darah mandiri
( ) Pemeriksaan Kolesterol mandiri
( ) Pemeriksaan Asam Urat mandiri
( ) Pemeriksaan mandiri lainnya, sebutkan ……………………
Catatan lain : TAK
 Riwayat Medis, hospitalisasi & Pembedahan
Pernahkah klien dirawat di RS sebelumnya ? …PERNAH ……………..
Jika pernah, kapan,………5 HARI SBSLUM RS……………………………………………….. Dirawat karena
……………PUSING DN MUAL………………
Pernahkah klien menjalani operasi ?.................................
Jika pernah, kapan,………………………… Dioperasi karena ……………………………………………………………
Catatan lain : KLIEN PERNAH D RAWAT D PUSKES 5HARI SBLUM MSUK RS MENGELUH PUSING DN
MUAL

 Obat, Jamu, Herbal atau terapi lain yg dijalani sebelum masuk RS

Obat Yg sering dikonsumsi : …ANTIMO……………… Jamu Yg sering dikonsumsi : …………………………
Terapi lain yg dijalani :..........................................(Cth : Accupresure, bekam, akupuntur, dll)
Tujuan mengkonsumi obat, jamu, herbal atau terapi tersebut adaLH MENGURANGI
PUSING………….. …………
Apakah obat, jamu, herbal atau terapi tersebut masih dijalani hingga saat ini ?YA...........,
Alasannya : …KLIEN MENGATAKAN PUSING SDIKIT BERKURANG DAN TDK MENGETAHUI EFEK
SAMPING DRI OBT ANTIMO…………………………………….
……………………………………………………………………………………..

Catatan lain :KLIEN KETERGANTUNGAN OBAT ANTIMO

2. Pola Metabolik – Nutrisi

 Kebiasaan Jumlah Makanan dan Kudapan
Makanan utama : ( ) Nasi Putih ( ) Nasi Merah ( ) Ubi & Olahannya ( ) Roti
Berapa banyak ?1...........................(ukuran Rmh Tangga)
Konsumsi Sayur Mayur : (* ) Selalu ( ) Kadang kadang ( ) Sangat Jarang
Jenis Sayur Yg paling disukai : sayur WOREL……………………………………………………………………………………
Jenis Sayur yg dihindari/tidak disukai : …SAYUR BAYAM…………………………………………………………………
Olahan sayur yg sering : ( ) rebus ( ) masak santan ( ) tumis ( ) bakar
( ) Goreng Konsumsi Lauk : ( * ) Selalu ( ) Kadang
kadang
Jenis lauk Yg paling disukai : …LAUK AYAM……………………………………………………………………………………..
Jenis lauk Yg paling sering dikonsuMSI; SAYUR WORTEL………………………………………………….
Olahan lauk yg sering dikonsumsi : ( * ) rebus ( ) masak santan ( ) tumis ( ) bakar ( ) Goreng
Jenis lauk yg dihindari/tidak disukaI; IKAN LAUT………………………………………………………………………
Frekuensi makan makanan utama & pelengkapnya : ( ) 1-2 x/hr ( ) 3 x/hr ()>3
x/hr Kudapan/Camilan : ( ) Selalu ( ) Kadang kadang
Rasa kudapan yg paling disukai : ( ) manis ( ) asin
Frekuensi makan kudapan dlm sehari : ( ) 1-2 x/hr (  ) 3 x/hr ( ) > 3 x/hr.
Jenis kudapan/cemilan yg sering : ( ) Permen / coklat ( ) kue/roti/donat ( ) bakso/somay/mi
& sejenisnya ( ) kacang/krupuk/kripik/pilus dan sejenisnya ( ) es krim/es campur/soda &
minuman sejenisnya
 Catatan lain :TAK

 Pola Makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir (Jika klien dirawat > 3 hari, maka lakukan
pengkajian pola makan 3 hr terakhir)
(  ) 3 hari terakhir ( ) 24 jam terakhir
Jenis diet..................................(Lih. di catatan medis)
Bentuk makanan yg diberikan : (  ) padat ( ) Bubur biasa ( ) Bubur saring
( ) Cair Cara Pemberian : ( ) Oral ( )
Sonde ( ) Parenteral
Frekuensi pemberian : …3……………….x/hari Kudapan/camilan....................x / hari
Kemampuan makan : ( ) mandiri ( ) bantuan ( ) tergantung total
Porsi yg dihabiskan dari makanan yg disediakan :
( ) satu porsi habis setiap kali makan ( ) ½ - ¾ porsi ( * ) < ½ porsi
Alasan tidak menghabiskan makan : KLIEN MUAL DAN TDK NAPSU MAKAN……………………………..
Makanan lain diluar diet yg dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..

Catatan lain :

ALSSAN KLIEN TDK MENGHABISKAN MAKANN DIKARENKAN MUAL DAN MERASA INGIN MUNTAH
SHINGGA TIDAK MENGHABISKAN MAKANNN, MAKANN HNYA DPAT DI HBISKAN ½ PORSI

 Masalah yg berhubungan dengan pola konsumsi makanan

( ) Gangguan menelan ( ) Gangguan mengunyah ( ) Gangguan mengecap (  ) Mual

(  ) Muntah ( ) Nyeri gigi/caries ( ) Terpasang peralatan medis ( ) Penurunan
kesadaran ( ) Anoreksia / tidak nafsu mkn ( ) Gangguan penciuman/tidak dpt mencium
aroma makanan ( ) Perasaan tidak nyaman di abdomen; yaitu ……………….
( ) Tidak ada keinginan untuk makan yg berhubungan dg masalah psikologis (marah, depresi,
sedih, putus asa)

Catatan lain : ALASAN KLIEN TDK MAU MAKAN D KRNAKAN MERASAMUAL DAN INGIN MUNTAH

 Energi Metabolik
( ) merasa lemah ( ) merasa tenaga menurun ( ) mudah lelah
( ) tidak mampu melakukan aktifitas ( ) tidak ada tenaga

Catatan lain : KLIEN TAMPAK TDK BERTENAGA D AKIBATKN PUSING DN MUAL

 Persepsi klien tentang BB nya (Hanya untuk klien dg kesadaran penuh)
( * ) Merasa BB normal ( ) Merasa BB Lebih ( ) Merasa sangat gemuk ( ) Merasa kurus

Catatan lain :TAK

3. POLA ELIMINASI
 Eliminasi buang air kecil (b.a.k)
( ) Tidak di kateterisasi urine (jika pasien di kateter maka pertanyaan langsung ke bagian
dilakukan kateterisasi urine)
( ) Frekuensi b.a.k dalam 24 jam : …1………. x/hr ( ) Penggunaan bedpan / urinal diatas TT
( ) Ke toilet : ( ) mandiri (  ) dengan bantuan
Apakah klien diinstruksikan untuk tampung urine 24 jam
( ) Ya, untuk keperluan ……………………………………………..
(  ) Tidak, karena TDK MEMBETUHKAN TEST URINE UNTUK LAB ……………………….
Warna urine : (  ) kuning jernih ( ) Keruh ( )
berbusa ( ) Merah terang ( ) Merah pekat
( ) bekuan darah
Bau urine : ( ) normal ( ) busuk ( ) anyir
Masalah dalam pengeluaran urine : ( ) Nyeri ( ) Aliran tersendat ( ) enuresis ( ) Incontinensia
( ) retensi parsial/total ( ) urine menetes ( ) mengedan ( ) keluar pasir-pasir
( ) Dilakukan kateterisasi urine, jenisnya ……………………. Lama kateter terpasang....................hari
Kebersihan kateter : ( ) bersih ( ) tampak kotor
Keluhan klien terhadap kateter terpasang : ( ) nyeri ( ) panas ( ) perih ( ) tidak nyaman
Aliran urine dlm selang kateter : ( ) lancar ( ) tersendat
Warna urine dalam urine bag/selang kateter : ( ) kuning jernih ( ) kuning pekat ( ) keruh
( ) berkabut/granulasi ( ) merah terang ( ) merah pekat
Volume urine bag dalam 3 jam terakhir...................ml
Volume urine bag dalam 6 jam terakhir...................ml
Volume urine bag dalam 8 jam terakhir...................ml
Volume urine bag dalam 24 jam terakhir.................ml
Volume cairan irigasi (jika dilakukan irigasi blas) dalam 24 jam terakhir....................ml.
Tetesan irigasi......................tts/menit

Catatan lain :TAK

4. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

 Aktifitas sehari-hari
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Kegiatan Sosial/kemasyarakatan : KLIEN AKTIF BERKOMUNIKASI DENGAN
TENATANGGA………………………………………..
 Masalah kesehatan anggota gerak :
( ) kelemahan ekstremitas TONUS KEKUATAN OTOT 4/4/5/5…………………
( ) kekakuan ekstremitas……………………………………
( ) kontraktur area…………………………………………….
Kemampuan melakukan perawatan diri (mandi, berpakaian, berhias, makan, toilet) :
( ) mandiri ( ) bantuan sebagian ( ) bantuan penuh
Penggunaan alat bantu gerak : ( ) kruk ( ) walker (  ) tripod ( ) tongkat

Catatan lain :

5. POLA ISTIRAHAT – TIDUR

 Kebiasaan tidur
Kebiasaan tidur sehari-hari : ( ) 6 – 8 jam/hari ( ) < 6 – 8 jam/hari ( ) > 6 – 8 jam/hari.
Tingkat kesegaran setelah bangun tidur : ( ) segar ( ) tidak segar.
Kebiasaan tidur saat ini : ( ) 6 – 8 jam/hari ( ) < 6 – 8 jam/hari ( ) > 6 – 8 jam/hari.
Masalah gangguan tidur : ( ) mimpi buruk ( ) pikiran tidak tenang (  ) nyeri
( ) lingkungan bising/berisik ( ) pencahayaan ruangan ( ) suhu ruangan tdk nyaman
( ) pengunjung/pembezuk banyak
Penggunaan alat/zat bantu tidur : ( ) musik relaksasi ( ) hypnoterapi
( ) obat-obatan, jenisnya…………………..

Catatan lain : KLIEN KESULITAN UNTK ISTIRAHAT DAN TIDUR DI AKIBATKN NYERI DI KEPALA

6. POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Gambaran tentang indera khusus
( ) penurunan tajam penglihatan ( ) kacamata bantu ( ) penurunan tajam pendengaran
( ) alat bantu dengar ( ) penurunan tajam penciuman
( ) rasa baal indera perabaan (telapak tangan, telapak kaki) : kiri / kanan
( ) rasa kebas, kesemutan area……………………………………………………………………………………………
( ) rasa nyeri, karakteristik ………………………………………………………………………………………………….
 Kognitif
Tingkat pendidikan terakhi SD……………………………
Kemampuan mengambil keputusan : (  ) mampu ( ) ragu-ragu ( ) tidak mampu
mengambil keputusan ( ) buta aksara ( ) buta angka
Kemampuan mengingat : Jangka pendek : ( ) mampu ( ) Tidak mampu,
Jangka Panjang : ( ) mampu ( ) tidak mampu

Catatan lain :

7. POLA KONSEPSI DIRI – PERSEPSI DIRI

 Keadaan sosial
 Pekerjaan : TK BEKERJA………………………………………………………………………………..
 Situasi keluarga : ( ) baik ( ) bercerai (  ) …DUDA……………………….
 Keanggotaan kelompok sosial : ……………………………………………………………………………………….
 Identitas personal (penjelasan ttg kekuatan & kelemahan diri sendiri :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Keadaan fisik yg disukai & tidak disukai : ……………….……………………………………………………….
 Harga diri (perasaan klien thd dirinya sendiri…………………………………………………………………….
Catatan lain :

8. POLA HUBUNGAN PERAN

 Gambaran Tentang Peran
 Peran klien dalam keluarga : ………………………………………………………………………………………….
 Peran klien dalam masyarakat : ……………………………………………………………………………………..
 Peran klien dalam pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
  Kepuasan terhadap peran : ( ) puas ( ) tidak puas
 Perubahan peran : ( ) tidak ( ) ya, yaitu……………………………………………………………….
Jika ya, apakah perubahan peran tersebut dirasakan membuat klien merasa tidak nyaman ?
( ) Tidak
( ) Ya, uraikan………………………………………………………………
 Pola hubungan
 Hubungan dengan keluarga : ( ) baik ( ) masalah, …………………………………………………..
 Hubungan dengan masyarakat : ( ) baik ( ) masalah, ………………………………………………
 Hubungan dengan pekerjaan : ( ) baik ( ) masalah, ………………………………………………..
 Hubungan dengan petugas kesehatan (perawat, dokter, dll) : ( ) baik
( ) masalah, ……………………………………………………………………………………………………………….
Catatan lain :

9. POLA REPRODUKTIF – SEKSUALITAS

 Reproduksi & Seksualitas
 Apakah klien saat ini mengalami : ( ) Menopause ( ) amenorrhea ( ) dishmenorhea
( ) impotensi ( ) penurunan libido ( ) Nyeri
 Apakah klien saat ini menggunakan kontrasepsi : ( ) tidak ( ) Ya, jika ya, jenis kontrasepsi
……………………… dan telah digunakan selama …………. Bln / tahun.
 Apakah klien mengalami masalah terkait dengan fungsi reproduksi ? ( ) Tidak
( ) Ya, jika ya, jelaskan ………………………………………………….
 Apakah klien mengalami masalah terkait dengan fungsi seksual ? ( ) Tidak
( ) Ya, jika ya, jelaskan ………………………………………………….
Catatan lain :
10. POLA TOLERANSI TERHADAP STRESS – KOPING
 Toleransi terhadap stress – koping
 Adakah kejadian yang pernah dialami oleh klien hingga saat ini yang sangat
menimbulkan stress ? ( ) tidak ada ( ) ada, yaitu…………………………………………………………
 Apakah klien belakangan ini merasakan perasaan : ( ) Kecemasan ( ) Takut
( ) Sedih ( ) Bingung ( ) Kehilangan harapan / putus asa ( ) tertekan
 Apakah strategi yang biasanya digunakan oleh klien untuk menghilangkan perasaan
diatas ? uraikan…………………………………………………………………………………………………………….
 Apakah strategi tersebut dirasakan efektif oleh klien ? ( ) selalu efektif
( ) tidak selalu efektif ( ) tidak efektif
 Apakah klien mengetahui beberapa teknik relaksasi / menenangkan diri / meredakan
stress ? ( ) Tidak ( ) mengetahui, yaitu ……………………………………………………
 Jika mengetahui, apakah klien pernah menggunakannya ? ( ) ya
( ) tidak, karena……………………………………………………………………………………………………………
 Apakah saat ini klien tampak : ( ) tegang ( ) murung / sedih ( ) gelisah
( ) menyendiri ( ) tatapan kosong ( ) banyak bertanya

11. POLA KEYAKINAN – NILAI

 Latar belakang budaya / etnik : ………………………………………………………………………………………..
 Apakah tujuan hidup menurut klien :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Keyakinan klien yang berkaitan dengan masalah kesehatan saat ini :

……………………………………………………………………………….……………………………………………………….
 Keyakinan keluarga yang berkaitan dengan masalah kesehatan saat ini :

……………………………………………………………………………….……………………………………………………….
 Apakah menurut klien pendekatan keyakinan / budaya / agama penting
dalam penyelesaian masalah kesehatan saat ini : ( ) tidak ( ) Ya, Penting
 Apakah selama di RS klien mengalami kesulitan dalam menjalankan ritual
keyakinan/budaya atau agamanya ? ( ) tidak ( ) Ya, jelaskan ………………………………………

D. PEMERIKSAAN FISIK
TANDA – TANDA VITAL : TD : …………165/92……..mmHg, Nadi : ………80…….x/menit ( ) kuat ( )
lemah
( ) Teratur (* ) Tidak teratur RR : ……20.. x/mnt ( * ) teratur ( ) tidak
Teratur. Irama nafas : (* ) normal ( ) Cheyne Stokes ( ) Biot
( ) Kussmaul ( ) Hyperventilasi ( ) Apneustik
STATUS MENTAL : ( * ) composmentis ( ) Delirium ( ) Somnolen ( ) Stupor ( ) Koma
1. Kepala :

2. Leher :

3. Thorax ( Jantung & Paru):

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

4. Abdomen
a. Inspeksi :

b. Auskultasi :

c. Palpasi :

d. Perkusi :

5. Punggung & Tulang Belakang :

6. Genetalia & Rektum :

7. Ekstremitas Atas & Bawah :

8. Kekuatan otot :

9. Pemeriksaan Khusus :
a. Neurologi
Sensorik :
Motorik :
Reflek Fisiologis : Bicep : kanan kiri Tricep : kanan kiri
Tendo Achiles : kanan kiri Reflek
Abdomen :
Patologis dan rangsang meningeal :
Babinsky : kanan kiri Brudzinsky I :
Brudzinsky II : Chadok : Hoffman Turner :
Laseque : 12
Kaku Kuduk : sss
Syaraf Kranial :
Nervus I :
Nervus III :
Nervus IV :
Nervus V :
Nervus VI :
Nervus VII :
Nervus VIII :
Nervus IX:
Nervus X :
Nervus XI :
Nervus XII :
10. Kaki Diabetes (Khusus untuk pasien dengan DM)
- Ankle Brakhial Indeks (ABI) : Kanan Kiri
- Monofilamen : Kanan
Kiri
- Ulkus DM : Lokasi
Gambar :
 P : Peripheral
E : Extend or Size :
D : Depth or Tissue Loss :
I : Infection and Sensation :
S : Severe :

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

(Laboratorium, Radiologi, USG, CT Scan, MRI, Kultur, dll bila diperlukan buat dalam bentuk
daftar / table hasil pemeriksaan yg menunjukkan perkembangan hasil pemeriksaan)

F. DAFTAR TERAPI (OBAT, CAIRAN, dll)

NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK SAMPING
RUTE PEMBERIAN PEMBERIAN (lihat DOI) (lihat DOI)
 SKALA BRADEN UNTUK PREDIKSI RISIKO LUKA TEKAN

Nama Klien : Jenis Kelamin : L / P No. Register : Tanggal Penilaian Risiko :

PARAMETER TEMUAN SKOR

4
Persepsi Sensori 1. Tidak merasakan/respon thd 2. Gangguan sensori pada bagian 3. Gangguan sensori pada 1 atau 4. Tidak ada gangguan
stimuli nyeri, menurun ½ permukaan tubuh atau hny 2 ekstremitas atau berespon sensori, berespon penuh
kesadaran berespon pd stimuli nyeri, tdk pd perintah verbal tp tdk terhadap perintah verbal.
dpt menkomunikasikan selalu mampu mengatakan
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
4
Kelembaban 1. Selalu terpapar oleh keringat 2. Kulit Lembab 3. Kulit kadang-kadang lembab 4. Kulit kering
atau urine basah

4
Aktivitas 1. Tergeletak di tempat tidur 2. Tidak bisa berjalan 3. Berjalan pada jarak terbatas 4. Dapat berjalan sekitar
Ruangan
4
Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak 2. Tidak dapat merubah posisi 3. Dapat merubah posisi 4. Dapat merubah posisi tidur
secara tepat dan teratur ekstremitas mandiri tanpa bantuan

Nutrisi 1. Tidak dapat menghabiskan
1/3 porsi makannya, sedikit
minum, puasa atau NPO lebih
dari 5 hari
2. Jarang mampu menghabiskan
½ porsi makanannya
atau intake cairan kurang
dari jumlah optimum
2
3. Mampu menghabiskan lebih 4. Dapat menghabis kan porsi
dari ½ porsi makannya Makannya, tidak memerlukan
suplementasi nutrisi.

2
Gesekan 1. Tidak mampu mengangkat 2. Membutuhkan bantuan 3. Dapat bergerak bebas tanpa
badannya sendiri, atau minimal mengangkat gesekan
spastik, kontraktur atau tubuhnya
gelisah

20
SKOR
Diadopsi dari Braden & Bergstom (1998), AHCPR (2008) Skor : 15 – 18 berisiko, 13 – 14 risiko sedang, 10 – 12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko sangat tinggi
 FORMAT ANALISIS DATA
Nama Klien : ……………………………..
Dx. Medis : VERTIGO……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
JAM
1 1MARET 2021 NYERI AKUT AGEN
JAM 16.00-20.00 PENCEDERA
DS :KLIEN MENGELUH NYERI DI PSIKOLOGIS
SERTAI PUSING DI KEPALA SPERTI
BERPUTAR2

DO :-TAMPAK MRINGIS,
-BERSIKAP WASPADA
MENGHINDARI NYERI,
-GLISAH,
- FREKUENSI NADI MENINGKAT,
-TTV TD : 165/92 MMHG, N :80X/M,
RR : 24 X/M, COMPOSMENTIS
-SULIT TIDUR
-NAPSU MKN BERUBAH

DS :

DO :
 FORMAT ANALISIS DATA
Nama Klien : ……………………………..
Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
JAM
2 1 MARET GANGGUAN POLA KURANG
TDR KONTROL TDR
DS :-KLIEN MENGELUH SULIT TDR

DO :-PREKUENSI SULIT TDR

-FREKUENSI SULIT TDR

DS :

DO :
 FORMAT ANALISIS DATA
Nama Klien : ……………………………..
Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
JAM
3 1 MRET DEFISID KURANG
PEGETAHUAN TERPAPAR
DS : -KLIEN MENANYAKAN TENTANG OBT INFORMASI
MENGAPA BISA MENJADI ANTIMO
KETERGANTUNGAN OBAT ANTIMO

DO : TAMPAK BINGUNG EFEK

SAMPING OBAT ANTIMO
-TAMPAK SLLU KETERGANTUNGAN
OBAT ANTIMO

DS :

DO :
 FORMAT ANALISIS DATA
Nama Klien : ……………………………..
Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
JAM

DS :

DO :

DS :

DO :
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..

HARI KE-1 : Tanggal ..............................................

1.. NYERI AKUT B.D AGEN PENCEDERA PSIKOLOGIS

2.. GANGGUAN POLA TDR B.D KURANG KONTROL TDR

3. DEFISID PEGETAHUAN TENTANG OBT ANTIMO B.D KURANG TERPAPAR INFORMASI

4.......................................................................................................................................

HARI KE-2 : Tanggal ..............................................

1.. NYERI AKUT B.D AGEN PENCEDERA PSIKOLOGIS

2.. GANGGUAN POLA TDR B.D KURANG KONTROL TDR

HARI KE-3 : Tanggal ..............................................

1.. NYERI AKUT B.D AGEN PENCEDERA PSIKOLOGIS

 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
Data Penunjang
1 NYERI AKUT B.D Setelah dilakukan askep -Obsrvasi : 1. untuk mengetahui lokasi ,
AGEN PINCEDERA 3x24 jam diharapkan -Identifikasi lokasi ,dan intenstas , skala nyeri dan
PSIKOLOGIS nyeri dan pusing klien intensitas nyeri faktor yang memperberat
dapat berkurang -identifikasi skala nyeri dan memperingan nyeri
Dengan kriteria hasil :
Ds : klien tidak lagiTraupetik : 2.Untuk membantu klien
mengeluh nyeri disertai
-berikan teknik nyaman dalam pola tidur
pusing kepala sepertinonfarmakologis (terapi musik
berputar-putar dan kompres hangat ) 3.agar klien memiliki
-kontrol lingkungan strategi untuk meredakan
DO :-TIDAK TAMPAK (kebisingan) nyeri
MRINGIS, -fasilitasi istirahat dan tidur
-TIDAK GLISAH, 4. Untuk meredakan rasa
- FREKUENSI NADI Edukasi: nyeri
NORMAL, -jelaskan strategi meredakan
-TTV DALAM nyeri
RENTANG NORMAL
KESADARAN Kaloborasi :
COMPOSMENTIS -pemberian analgetik jika perlu
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
Data Penunjang
2 GANGGUAN POLA TDR Stelah dilakukan asuhan Observasi : 1. mengetaui pola aktivitas tdr
B.D KURANG KONTROL keperawatan 3x24 jam -identifikasi pola aktivitas dan klien
TDR diharapkan klien tidak tidur
lagi mengalami ganggua -identifiksi fakor pengganggu 2. untuk memenuhi kebutuhan
pola tidur , dengan tidur (psikologis) istirahat dan tidur
kriteria hasil : Terapeutik;
DS : -Klien tidak lagi -fasilitasi menghilang stress 3. mengurangi stress kluen
mengeluh susah tidur sbelum tidur agar dapat tdr
Edukasi ;
DO : :-PREKUENSI -jelaskan pentingnya tdr cukup
SULIT TDR klien slama sakit
membaik
-FREKUENSI tdr >8
jam
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
Data Penunjang
3 DEFISID Setelah dilakukan askep OBSERVASI; 1. KLIEN
PEGETAHUAN 3x24 jam diharapkan -IDENTIFIKASI KESIAPAN MENGETAHUI
TENTANG OBT klien tidak lagi defisit DAN KEMAMPUAN EFEK SAMPING
pengetahuan tentang MENERIMA INFORMASI OBAT
ANTIMO B.D obat antimo dengan -IDNTIFIKASI FAKTOR2 2. KLIEN DAPAT
KURANG TERPAPAR kriteria hasil : YANG DAPAT LEPAS DARI
INFORMASI DS : -KLIEN TIDAK MENINGKATKAN DAN KETERGANTUNGA
LAGI MENGELUH MENURUNKAN MOTIVASI N OBAT ANTIMO
TENTANG EFEK PRILAKU HIDUP BERSIH
SAMPING OBAT DAN SEHAT
ANTIMO
TRAUPEUTIK;
SEDIAKAN MATERI DAN
DO : -TIDAK LAGI MEDIA PENDIDIKAN
TAMPAK BINGUNG KESEHATAN
EFEK SAMPING
OBAT ANTIMO EDUKASI ;
-TIDAK JLSKAN FKTOR YG DPT
KETERGANTUNGAN MEMPENGARUHI
LAGI DENGAN OBAT KESEHATAN
ANTIMO
-KLIEN
MENGETAHUI EFEK
SAMPING OBAT
ANTIMO
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

No. Dx. Implementasi

No Tanggal Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )

1. 1 -Obsrvasi :
-Identifikasi lokasi ,dan intensitas
nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri
disertai pusing seperti berputar-
dibagian kepala nyeri bertambah
ketika beraktivitas
-identifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 4
JAM :
S : KLIEN Mengatakan nyeri disertai pusing namun tidak
lagi seperti berputar-
O : Skala nyeri 3
-nyeri sudah sedikit berkurang saat beraktivitas
-TTV TD : 140/92 MMHG, N :85X/M, RR : 22 X/M,
COMPOSMENTIS
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P ; Lanjutkan intervensi

Traupetik :
-berikan teknik nonfarmakologis
(terapi musik dan kompres hangat )
Hasil : klien merasa nyaman
-kontrol lingkungan (kebisingan)
Hasil : Klien merasa nyaman
-fasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : klien merasa nyaman

Edukasi:
-jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : klien kooperatif
-Kaloborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
-hasil pemberian obat analgetik
RL+SB, CITICOLIN 2X1 OR IV,
PCT+D2P+ALPRAZOLAM 3X1
0R IV
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

No. Dx. Implementasi

No Tanggal Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )

2 2 Observasi : S; klien masih mengeluh sulit tdr

-identifikasi pola aktivitas dan tidur O; frekuensi tdr klien 7 jam perhari
Hasil; klien mengekuh sulit tdr A; maslah pola tdr teratasi sebagian
-identifiksi fakor pengganggu tidur P; lanjut intervensi
(psikologis)
Hasil; klien mengatakan nyeri
membuat sulit untuk tdr
Terapeutik;
-fasilitasi menghilang stress sbelum
tidur
Hasil; klien koopatif
Edukasi ;
-jelaskan pentingnya tdr cukup
slama sakit
Hasil ;klien koopratif
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

No. Dx. Implementasi

No Tanggal Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )

3 1 3 OBSERVASI; S;klien mengtakan sudah mengerti efek samping dri obat

-IDENTIFIKASI KESIAPAN antimo
DAN KEMAMPUAN A; klien tdk lagi mengonsumsi obat tersebut
MENERIMA INFORMASI -klien tampak mengerti ap yg di sampaikan
Hasil; kolien koopratif -klien mengetin efek samping obat antimo
-IDNTIFIKASI FAKTOR2 YANG o;masalah defisit pengetahuan obat antimo tertasi
DAPAT MENINGKATKAN DAN p; intervensi selsai
MENURUNKAN MOTIVASI
PRILAKU HIDUP BERSIH DAN
SEHAT
Hasil; klien koopratif

TRAUPEUTIK;
SEDIAKAN MATERI DAN
MEDIA PENDIDIKAN
KESEHATAN
Hasil; klien merasa mengerti materi
yg di sampaikan

EDUKASI ;
JLSKAN FKTOR YG DPT
MEMPENGARUHI
KESEHATAN
Haasil; klilen mengerti efek
samping dri obat antimo
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

No. Implementasi
No Tanggal Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Dx. ( Respon dan atau Hasil )
Ke
p
4 2 mei 1 -Obsrvasi : S : Klien masih sedikit nyeri dikepala namun tidak disertai
-Identifikasi lokasi ,dan intensitas nyeri lagi dengan pusing
Hasil : klien mengatakan masih nyeri O : -skala nyeri 1
disertai pusing namun tidak lagi --nyeri sudah berkurang saat beraktivitas
bertambah ketika beraktivitas -TTV TD : 120/100 MMHG, N :100X/M, RR : 20 X/M,
-identifikasi skala nyeri COMPOSMENTIS
Hasil : skala nyeri 2 A: MASALAH NYERI TERATASI SEBAGAIAN
P: Lanjutkan intervensi
Traupetik :

-fasilitasi istirahat dan tidur

Hasil : klien merasa nyaman

Hasil : klien kooperatif

-Kaloborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
-hasil pemberian obat analgetik
RL+SB, CITICOLIN 2X1 OR IV,
PCT+D2P+ALPRAZOLAM 3X1 0R IV
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

No. Dx. Implementasi

No Tanggal Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )

5 2 Observasi : S : klien tidak lagi mengeluh sulit tidur

-identifikasi pola aktivitas dan tidur 0: frekuesi tidur klien 8 jam
Hasil; klien mengatakan sudah -tampak segar dan bertenaga
mampu tidur A: masalah teratasi
-identifiksi fakor pengganggu tidur P:intervensi selesai
(psikologis)
Hasil; nyeri berkurang sehingga
membuat klien mampu tidur
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

No. Dx. Implementasi

No Tanggal Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )

6 1 -Obsrvasi : S ; klien mengatakan tidak lagi nyeri

-Identifikasi lokasi ,dan intensitas
nyeri
Hasil : klien mengatakan masih
nyeri namun tidak lagi pusing
-identifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 1
Traupetik :
O; skala nyeri 0
--tidak lagi nyeri saat beraktivitas
-TTV TD : 120/100 MMHG, N :100X/M, RR : 20 X/M,
COMPOSMENTIS
A: MASALAH NYERI TERATASI
P: intervensi selesai

-fasilitasi istirahat dan tidur

Hasil : klien merasa nyaman

Hasil : klien kooperatif

-Kaloborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
-hasil pemberian obat analgetik
RL+SB, CITICOLIN 2X1 OR IV,
PCT+D2P+ALPRAZOLAM 3X1
0R IV
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

No. Dx. Implementasi

No Tanggal Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )
 LEMBAR KONSULTASI

Jenis Laporan : Askep / Makalah Seminar / Laporan Pendahuluan

Nama Mahasiswa/Kelompok : ………………………………………………………………………….

Judul Laporan : …………………………………………………………………………………………………

NO WAKTU MASUKAN PEMBIMBING /CI PARAF PBBG

 FORMAT PENGKAJIAN SUPERVISI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………

NIM : ..............................................................................
Tempat Praktek : ……………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………

I. Biodata
A. Identitas Klien :
1. Nama Klien : …………………………………………………………………………..
2. Usia : …………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
4. Agama / Keyakinan : …………………………………………………………………………..
5. Suku Bangsa : …………………………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
7. No. MR : …………………………………………………………………………..
8. Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………………..
9. Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………..

II. Keluhan Utama

………………………………………………………………….....................................................................

III. Riwayat Kesehatan :

A. Riwayat Penyakit Sekarang :

……………………………………………………………………………............................................................
……………………………………………………………………………………………………………………….........................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

B. Riwayat kesehatan lalu :

……………………………………………………………………………………………………………………….........................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

C. Riwayat kesehatan keluarga :

……………………………………………………………………………………………………………………….........................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

IV. Pengkajian Fokus :

a. Oksigenasi :

b. Cairan :

c. Nutrisi :

d. Eliminasi :

e. Aman-Nyaman :

VI.Pemeriksaan Fisik :

A. Keadaan Umum Pasien :

 B. Tanda-tanda Vital :
Suhu : …………..; Nadi : …………..; Pernafasan : …………..; Tekanan Darah........................;

B. Pemeriksaan Fisik :

1. Kepala & Leher :

2. Mata, Hidung & Telinga :

2. Thorax (Jantung & Paru) :

3. Abdomen (Lambung, Usus, Hepar, Ginjal, Lien, Kandung Kemih) :

4. Meatus Uretra & Anus :

5. Ekstremitas Atas & Bawah :

VII. Pemeriksaan Penunjang :

A. Laboratorium (Pemeriksaan terakhir darah/urine/feses/pus) :

B. Radiologi
Kesan : ……………………………………………………………………………………………………..

C. CT-Scan , USG, EEG, EKG, dan lain – lain :

VIII. Terapi saat ini ( tulis dengan rinci ) :

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

RENCANA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

 ...........................................
...........................................
...........................................
01
DS :

DO :

...........................................
...........................................
...........................................
02
DS :

DO :

...........................................
...........................................
...........................................
03
DS :

DO :

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
S:

O:

A :

P :

S:

O:

A :

P :

S:

O:

A :

P :

. 20………

Mahasiswa Praktikan

NIM
 DAFTAR TARGET KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KMB 1

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………

NIM : ………………………………………………

PETUNJUK PENGISIAN :
Disamping Tgl dan Bulan Mohon untuk diisikan kode dibawah ini !
M Mandiri, Jika mahasiswa mampu melakukan ketrampilan secara mandiri dengan benar
B Dengan Bimbingan, jika mahasiswa mampu melakukan ketrampilan dibawah bimbingan/supervisi CI

KEMAMPUAN MAHASISWA
NO KOMPETENSI TARGET DENGAN DENGAN
OBSERVASI MANDIRI
BIMBINGAN SUPERVISI
A Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Kebutuhan Oksigen Akibat Patologis Sistem Kardiovaskuler & Pernafasan

Melakukan Pengkajian (Anamnese, Pemeriksaan Fisik)

1 Pasien dg Gg. Kebutuhan Oksigen Akibat Patologis 4
Sistem Kardiovaskuler & Pernafasan

2 Melakukan Auskultasi Bunyi Jantung dan Paru 5

3 Melakukan Perekaman EKG 3

4 Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena / Arteri 3

5 Memberikan Posisi Semi fowler dan fowler 2

Memberikan Oksigen dengan berbagai alat bantu

6 5
(Masker, kanul, venturi, dll)

7 Melakukan suction jalan nafas 4

8 Melakukan inhalasi 4

9 Memasang dan memonitor tranfusi 2

10 Memberikan obat dengan berbagai rute 6

B Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Kebutuhan Cairan akibat patologis sistem perkemihan dan metabolik endokrin

Melakukan Pengkajian (Anamnese, Pemeriksaan Fisik)

1 4
Pasien dg Gg. Sistem Perkemihan
2 Memberikan Injeksi Insulin 4

3 Melakukan pemeriksaan Gula Darah 4

Melakukan Persiapan Pasien Yang akan dilakukan

pemeriksaan Penunjang Sistem Endokrine (USG
4 Abdomen, Pengambilan darah vena untuk pemeriksaan 5
Gula Darah/HbA1c/T3T4, Penampungan sampel urine
untuk periksa reduksi/glukosuria)

Melakukan persiapan Pasien yang akan dilakukan

5 operasi area sistem endokrin (instruksi puasa, 3
premedikasi, pendampingan konsul spesialistik)

Melakukan Pendkes Pada Pasien DM (Wajib

6 3
melampirkan leaflet dan satpel)

7 Melakukan kateterisasi urine 2

8 Melakukan pemasangan infus dan perawatan infus 3

Memberikan obat pada pasien gg sistem endokrin /

9 4
perkemihan

C Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Kebutuhan Nutrisi Pada Pencernaan dan Endokrin

Melakukan Pengkajian (Anamnese, Pemeriksaan Fisik)

1 4
Pasien dg Gg. Sistem Pencernaan / Endokrin

2 Memasang dan merawat NGT 2

3 Memberi makan melalui NGT 2

D Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Eliminasi akibat patologi sistem pencernaan dan persyarafan

Melakukan Pengkajian (Anamnese, Pemeriksaan Fisik)

1 2
Pasien dg Gg. persyarafan

2 Melakukan manual fecal 2

3 Memberi obat supositoria 2

4 Melakukan perawatan kolostom 2

TOTAL TARGET KOMPETENSI 70

Bandarlampung, ..........................20....

Mahasiswa

NIM .......................................
 FORMAT MAKALAH SEMINAR KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
1.1. Dasar Teori
1.1.1. Definisi Kebutuhan Dasar Terkait (Cth : Kebutuhan Aktifitas & Mobilitas
adalah.....)
1.1.2. Konsep Patofisiologi Diagnosa Medis Terkait Gangguan Kebutuhan Yang
Diangkat
1.2. Asuhan Keperawatan
1.2.1. DAFTAR DX KEPERAWATAN YG MUNGKIN MUNCUL PADA KASUS &
DEFINISI MASALAH KEPERAWATAN SECARA TEORITIS
1.2.2. Dst
BAB II. ISI
2.1. TINJAUAN KASUS ( PENGKAJIAN)
Dibuat uraian / deskripsi sesuai hasil pengkajian dengan mengikuti format pengkajian
(Lihat Contoh)
2.2. ANALISIS DATA
2.4. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
2.5. RENPRA
2.6. CATATAN PERKEMBANGAN
BAB III. ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN UTAMA YANG DILAKUKAN DAN PEMBAHASAN
3.1. Masalah Keperawatan Utama Yang Mendasari Tindakan
Dibahas data abnormal yang ditemukan dalam pengkajian dan masalah
keperawatan yang ditegakkan dan dibahas mengapa masalah tersebut muncul dan
menjadi prioritas untuk diselesaikan
3.2. PROSEDURAL TINDAKAN KEPERAWATAN
Dibahas Prosedural Tindakan keperawatan yang dilakukan dan kendala saat
pelaksanaan serta penyelesaian kendala yang telah dilakukan (bila ada)
BAB IV. PENUTUP
3.1. RESUME KLIEN
3.2. SARAN & TINDAK LANJUT
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN : Isinya Fotocopy Laporan Askep asli yg diseminarkan