LOG BOOK MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KMB 1 & KMB 2

Disusun Oleh :

Nama Mahasiswa :
NPM :

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
TA 2022/2023
 DAFTAR ISI

Halaman Cover ...................................................................................................................................................i

Halaman Daftar Isi ............................................................................................................................................ii

Kata Pengantar ...................................................................................................................................................iii

Panduan Penggunaan Log Book ................................................................................................................1

Daftar Rekam Kehadiran Mahasiswa ......................................................................................................2

Log Book Kegiatan Harian ............................................................................................... 3

Laporan Pendahuluan ..................................................................................................... 4

Format Nilai LP ................................................................................................................ 5

Laporan Kasus ................................................................................................................. 6

Format Nilai LK................................................................................................................ 7

Target Capaian Kompetensi ............................................................................................ 8

Pengkajian dan Askep Supervisi ..................................................................................... 9

Format Penilaian Supervisi ............................................................................................. 10

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan YME, penyusunan Log Book Praktik Klinik Keperawatan
Medikal Bedah bagi mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Tanjungkarang Poltekkes
Kemenkes Tanjungkarang ini dapat terlaksana. Log Book ini merupakan pelengkap dari
Panduan PK KMB untuk aplikasi pencapaian kompetensi dan merekam jejak proses
pembelajaran klinik. Diharapkan log book ini dapat membantu bagi para perseptor dalam
melaksanakan mencapai kompetensi dan merekam jejak proses pembelajaran PK KMB di
lahan praktik. Saran dan masukan untuk perbaikan log book ini dimasa yang akan datang
sangat diharapkan dari para perseptor yang menggunakannya.

Akhir kata, ucapan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
terselesaikannya log book ini. Semoga log book ini memberikan manfaat yang sebesar-
besarnya.

Bandar Lampung, Februari 2023

KETUA JURUSAN KEPERAWATAN

 PANDUAN PENGGUNAAN LOG BOOK

1. Sebelum menggunakan dan mengisi log book ini, bacalah terlebih dahulu secara
cermat Panduan Praktik Klinik KMB yang memuat ketentuan umum dan teknis
pelaksanaan praktik.
2. Isi Log Book ini adalah bagian yang tak terpisahkan dari Panduan Praktik Klinik
KMB yang dicetak terpisah untuk dapat digunakan langsung dalam merekam
proses pembelajaran praktik klinik KMB
3. Isilah Log Book dengan jujur dan lakukan pencatatan secara here and Now
4. Pengisian log book pre dan post conference wajib dilakukan di setiap kali setelah
kegiatan pre post dilakukan
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI RUANG WAKTU WAKTU TTD TTD
NO TANGGAL KEDATANGAN PULANG MAHASISWA CLINICAL
INSTRUCTUR
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI RUANG WAKTU WAKTU TTD TTD
NO TANGGAL KEDATANGAN PULANG MAHASISWA CLINICAL
INSTRUCTUR

TOTAL JUMLAH JAM PRAKTIK :

KETERLAMBATAN JUMLAH HARI KETIDAKHADIRAN

JAM MENIT SAKIT IZIN ALPHA DISPENSASI
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI RUANG WAKTU WAKTU TTD TTD
NO TANGGAL KEDATANGAN PULANG MAHASISWA CLINICAL
INSTRUCTUR
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

REKAM KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI RUANG WAKTU WAKTU TTD TTD
NO TANGGAL KEDATANGAN PULANG MAHASISWA CLINICAL
INSTRUCTUR

TOTAL JUMLAH JAM PRAKTIK :

KETERLAMBATAN JUMLAH HARI KETIDAKHADIRAN

JAM MENIT SAKIT IZIN ALPHA DISPENSASI
 CONTOH
POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN PENGISIAN
PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

LOG BOOK KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KMB

Nama :
NPM :
RUANG :
HARI/TANGGAL :

No HARI / TANGGAL KEGIATAN YANG DILAKUKAN KET

WAKTU
1 Senin / 12 – 2 – 21

07.15 – 07.30 Membaca buku laporan ruangan

07.30 – 08.00 Mengikuti Hand Over dengan perawat jaga
08.00 – 08.30 malam
Memvalidasi data pengkajian pasien dan
08.30 – 09.00 mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien
Memberikan obat oral kepada Tn. X (R 01), Tn. Y
(R 02), Ny. W (R 11) …..

Dst

13.30 – 14.30 Bimbingan kasus dengan CI Ruangan

Menyetujui Mahasiswa
Instruktur Klinik/perseptor Praktikan

Ttd / Nama Jelas Ttd / Nama Jelas

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

LOG BOOK KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KMB

Nama :
NPM :
RUANG :
HARI/TANGGAL :

No HARI / TANGGAL KEGIATAN YANG DILAKUKAN KET

WAKTU

Menyetujui Mahasiswa
Instruktur Klinik/perseptor Praktikan
 Program Studi Diploma III Keperawatan Tanjungkarang

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GANGGUAN KEBUTUHAN
AKIBAT PATOLOGI SISTEM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………..

Semester / TA : …………………….. / 2022/2023

2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. DASAR TEORI
A.1. DEFINISI DIAGNOSA MEDIS

A.3. ETIOLOGI

A.3. TANDA & GEJALA

A.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG & HASILNYA SECARA TEORITIS

A.4. PENATALAKSANAAN MEDIS

A.6. PATHWAY (Dibuat skema hingga muncul masalah keperawatan )
B. ASUHAN KEPERAWATAN
B.1. DAFTAR DX KEPERAWATAN YG MUNGKIN MUNCUL PADA KASUS(Minimal 3
diagnosis Keperawatan) & DEFINISI MASALAH KEPERAWATAN SECARA TEORITIS
(Lihat buku SDKI, SLKI dan SIKI)

1) Diagnosis Keperawatan :
Definisi :
_

DS & DO Yg mendukung :

Tujuan :

Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education)

1.
2.
3.
4_.
5.
6.
7.
8._.

2) Diagnosis Keperawatan :
Definisi :
_

DS & DO Yg mendukung :
 Tujuan :

Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education)

1.
2.
3.
4_.
5.
6.
7.
8._.

3) Diagnosis Keperawatan :
Definisi :
_

DS & DO Yg mendukung :

Tujuan :

Rencana Intervensi (monitoring, terapeutik, kolaboratif, health education)

1.
2.
3.
4_.
5.
6.
7.
8._.
 DAFTAR PUSTAKA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 STATUS KEPERAWATAN MAHASISWA

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN

KEBUTUHAN -----------AKIBAT PATOLOGI SISTEM ………………..
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ……………………………………….
DI ………………………………………………………….

Nama : ………………………..

NIM : ……………………….

POLTEKKES TANJUNGKARANG KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PRODI DIII KEPERAATAN TANJUNGKARANG
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa :
NIM : Tgl Pengkajian :
Ruang rawat : No. Register :
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama :
2. Umur : tahun
3. Jenis kelamin : L / P *
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Tgl masuk RS : Waktu .................... WIB
7. Dx. Medis :
8. Alamat :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Cara Masuk : ( ) Melalui IGD ( ) Melalui Poliklinik ( ) Transfer ruangan
Masuk ke Ruangan pada tanggal : Waktu : WIB
Diantar Oleh : ( ) sendiri ( )Keluarga ( ) Petugas Kesehatan ( ) Lainnya
Masuk dengan menggunakan : ( ) Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar ( ) Kruk ( ) Walker
( ) Tripod ( ) Lainnya, Jelaskan
Status Mental saat masuk : ( ) Kesadaran :
( ) GCS : E M V
Tanda Vital Saat Masuk : TD mmHg
Nadi x/menit ( ) teratur ( ) Tidak teratur ( ) Lemah ( ) Kuat
RR x/menit ( ) teratur ( ) Tidak teratur
Nyeri :
Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible

Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

Wong & Baker Faces Rating Scale

Status Lokalis :

Beri kode huruf utk menunjuk status lokalis disamping :

C – Contusion
L – Lacerations
R – Rashes
S – Scars
*Parasite (scabies/lice)
D – Decubitus
T – Tattoo
B – Bruises
X – Body Piercing
P – Pain
O – Other

Tinea Pedis: …Ya …Tidak

Jelaskan:

Penilaian Risiko Jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

Tidak 0
1 Riwayat jatuh yang baru atau < 3 bulan terakhir
Ya 25
Tidak 0
2 Diagnosa medis sekunder > 1
Ya 15
Alat Bantu Jalan
a. Bedrest dibantu perawat 0
3
b. Penopang / Tongkat / Walker 15
c. Berpegangan pd benda sekitar / furniture 30
Tidak 0
4 Apakah pasien menggunakan infus
Ya 20
Gaya berjalan / pindah
a. Normal / Bedrest / immobile tdk dpt bergerak sendiri 0
5
b. Lemah tidak bertenaga 10
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret) 20
Status Mental
6 a. Sadar penuh 0
b. Keterbatasan daya ingat 15

JUMLAH SKOR

Lingkari kategori skor yg diperoleh :

SKOR ∆ KODE
1. Tidak Berisiko, tindakan perawatan dasar 0 - 24 HIJAU
2. Risiko , lakukan tindakan pencegahan jatuh >25 KUNING

1. Keluhan utama saat pengkajian :

2. Riwayat penyakit Sekarang :

3. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, dll) :

Bentuk reaksi alergi yg dialami :
4. Daftar obat/Herbal yang sering digunakan sebelum masuk RS :
NAMA FREKUENSI NAMA FREKUENSI MASIH
OBAT/HERBAL OBAT/HERBAL DIGUNAKAN/TIDAK

5. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang:

6. Riwayat penyakit keluarga :
Buat genogram bila diperlukan yang berhubungan dengan genetik
Gambar Genogram : Keterangan Genogram :

C. ANAMNESIS PENGKAJIAN
Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
 Kondisi Kesehatan Umum Klien
( ) Tampak Sehat ( ) Tampak Sakit Ringan ( ) Tampak sakit sedang
( ) Tampak Sakit Berat

 Upaya menjaga/meningkatkan status kesehatan yg selama ini dilakukan (termasuk berhenti merokok & manajemen
stress)
.......................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... ..................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.
A. Kategori Fisiologis
A.1. Respirasi
Dyspneu Orthopneu PND*
Batuk Efektif Batuk tidak efektif Batuk malam hari
A.2. Sirkulasi
Palpitasi Parasthesia
Klaudikasio intermitten
A.3. Nutrisi & Cairan
Cepat kenyang setelah makan Kram Abdomen
Nafsu makan menurun Mual
Tidak ada flatus Merasa lemah Merasa haus
Keinginan minum meningkat Menyatakan keinginan untuk
Meningkatkan keseimbangan
Mengekspresikan pengetahuan tentang Cairan
pilihan makanan dan cairan yang sehat
Menjalani diet standar tertentu, sebutkan
Mudah mengantuk Lelah Letih
Lesu Mengeluh lapar Mudah lapar
Mulut kering Muntah
A.3. Eliminasi
Urgensi Dribling Sering buang air kecil
Nokturia Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur
Hesitancy Disuria Kandung kemih terasa tegang
keluar urin konstan tanpa distensi Sulit/tidak bisa b.a.k
Mengompol Enuresis Berkemih tanpa sadar
saat
Perasaan tidak puas setelah b.a.k terasa panas saat b.a.k
Perubahan warna urine, yaitu Mampu mengosongkan
kandung kemih lengkap
Tidak mengalami sensasi berkemih
Mengeluh urine keluar <50 ml saat berdiri/batuk/bersin/tertawa/berlari/
mengangkat benda yang berat
Keinginan berkemih yang kuat disertai dengan inkontinensia
Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin
Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses tidak mampu menunda
defekasi
Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
Pengeluaran feses lama dan sulit Feses Keras
 Pengeluaran feses lama dan sulit Peristaltik usus menurun
A.4. Aktivitas dan Istirahat
Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas Nyeri saat bergerak
Enggan melakukan pergerakan Cemas saat bergerak
Merasa kaku sendi Gerakan tidak terkoordinasi
Mengeluh sulit Mengeluh sering Mengeluh tidak
tidur terbangun/terjaga puas tidur
Mengeluh pola Mengeluh istirahat Mengeluh kemampuan
tidur berubah tidak cukup beraktivitas menurun
Dispneu setelah/ Merasa lemah Merasa tidak nyaman
saat aktivitas setelah beraktivitas
Mengeluh lelah Merasa tenaga tidak pulih walaupun telah
tidur
Merasa kurang tenaga Tidak menggunakan obat tidur
Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup istirahat setelah tidur
A.4. Neurosensori
Sakit kepala Nyeri dada Pandangan Kabur
Kongesti Nasal Parastesia Kongesti Konjungtiva
Menggigil Mudah lupa Sulit mempelajari
ketrampilan baru
tidak mampu mengingat informasi faktual
tidak mampu mengingat perilaku tertentu yg pernah dilakukan'
lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
Mengeluh sulit menelan Batuk sebelum menelan
Batuk setelah makan atau minum Tersedak
Makanan tertinggal di rongga mulut Sulit mengunyah
Refluks nasal Muntah sebelum menelan
makanan terdorong keluar dari mulut Makanan jatuh dari mulut
tidak mau makan/menolak makan Makanan tidak dihabiskan
Muntah disertai mual muntah tanpa mual
A.4. Reproduksi & Seksualitas
aktivitas seksual berubah eksitasi seksual berubah
Hubungan seksual tidak memuaskan peran seksual berubah
Fungsi seksual berubah hasrat seksual menurun'
Dispareunia hubungan seksual terbatas
Ketertarikan pada pasangan berubah Hubungan seksual terbatas
Mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual
 Sulit melakukan aktivitas seksual Aktivitas seksual berubah
Mengungkapkan perilaku seksual berubah Orientasi seksual berubah
Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah
B. Psikologis
B.1. Nyeri dan Ketidaknyamanan
Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur
Tidak mampu rileks mengeluh kedinginan / kepanasan
Merasa gatal merintih menangis
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit berat Tampak sakit sedang
Tampak sakit ringan Sehat dan Bugar
2. Kesadaran (Komposmentis - Koma) :
3. Glasgow Coma Scale (GCS) : E M V
4. Vital Sign : Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit reguler/irreguler/kuat/sedang/lemah
Respirasi : x/menit normal/kusmaul/cheynestokes/Biot
5. Integumen : ( ) ikterik ( ) Edema Anarsaka ( ) Diaporesis ( )Pucat ( ) Cyanosis
6. Kepala & Leher
Wajah : Hidung :
Mata :
Bibir & Mukosa Mulut :
Leher : Jugular Vein Pressure (JVP) :
7. Thorax (Jantung & Paru-paru)
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Paru-Paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
8. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
9. Genetalia & Rectum :
 8. Kekuatan otot :

9. Pemeriksaan Khusus :
a. Neurologi
Sensorik :
Motorik :
Reflek Fisiologis : Bicep : kanan kiri Tricep : kanan kiri
Tendo Achiles : kanan kiri Abdomen :

Reflek Patologis dan rangsang meningeal :

Babinsky : kanan kiri Brudzinsky I :
Brudzinsky II : Chadok : Hoffman Turner :
Laseque : Kaku Kuduk : sss
12 Syaraf Kranial : (N1 – NXII) t :

** Kaki Diabetes (Khusus untuk pasien dengan DM)

- Ankle Brakhial Indeks (ABI) : Kanan Kiri
- Monofilamen : Kanan
Kiri
- Ulkus DM : Lokasi
Gambarkan status lokalis ulkus:

P : Peripheral E : Extend or Size :

D : Depth or Tissue Loss : I : Infection and Sensation :
S : Severe :
** Lain-Lain (Tuliskan Data lainnya Yg tidak terakomodir dalam format diatas) :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
(Laboratorium, Radiologi, USG, CT Scan, MRI, Kultur, dll bila diperlukan buat dalam bentuk daftar / table hasil
pemeriksaan yg menunjukkan perkembangan hasil pemeriksaan)

F. DAFTAR TERAPI (OBAT, CAIRAN, dll)

NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK SAMPING
RUTE PEMBERIAN PEMBERIAN (lihat DOI) (lihat DOI)
 SKALA BRADEN UNTUK PREDIKSI RISIKO LUKA TEKAN

Nama Klien : Jenis Kelamin : L / P No. Register : Tanggal Penilaian Risiko :

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi Sensori 1. Tidak merasakan/respon thd
stimuli nyeri, menurun
kesadaran
2. Gangguan sensori pada bagian
½ permukaan tubuh atau hny
berespon pd stimuli nyeri, tdk
dpt menkomunikasikan
ketidaknyamanan
3. Gangguan sensori pada 1 atau
2 ekstremitas atau berespon
pd perintah verbal tp tdk
selalu mampu mengatakan
ketidaknyamanan
4. Tidak ada gangguan sensori,
berespon penuh terhadap
perintah verbal.

Kelembaban 1. Selalu terpapar oleh keringat 2. Kulit Lembab 3. Kulit kadang-kadang lembab 4. Kulit kering
atau urine basah

Aktivitas 1. Tergeletak di tempat tidur 2. Tidak bisa berjalan 3. Berjalan pada jarak terbatas 4. Dapat berjalan sekitar
Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak 2. Tidak dapat merubah posisi 3. Dapat merubah posisi 4. Dapat merubah posisi tidur
secara tepat dan teratur ekstremitas mandiri tanpa bantuan

Nutrisi 1. Tidak dapat menghabiskan 2. Jarang mampu menghabiskan 3. Mampu menghabiskan lebih 4. Dapat menghabis kan porsi
1/3 porsi makannya, sedikit ½ porsi makanannya atau dari ½ porsi makannya Makannya, tidak memerlukan
minum, puasa atau NPO lebih intake cairan kurang dari suplementasi nutrisi.
dari 5 hari jumlah optimum

Gesekan 1. Tidak mampu mengangkat 2. Membutuhkan bantuan 3. Dapat bergerak bebas tanpa
badannya sendiri, atau minimal mengangkat gesekan
spastik, kontraktur atau tubuhnya
gelisah

SKOR
Diadopsi dari Braden & Bergstom (1998), AHCPR (2008) Skor : 15 – 18 berisiko, 13 – 14 risiko sedang, 10 – 12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko sangat tinggi
 FORMAT ANALISIS DATA
Nama Klien : ……………………………..
Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
JAM

DS :

DO :

DS :

DO :
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..

HARI KE-1 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4.......................................................................................................................................

HARI KE-2 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4.......................................................................................................................................

HARI KE-3 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4.......................................................................................................................................
HARI KE-4 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4......................................................................................................................................

HARI KE-5 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4........................................................................................................................................

HARI KE-6 : Tanggal ..............................................

1.......................................................................................................................................

2.......................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4.......................................................................................................................................
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

Diagnosa
Tujuan
No Tanggal Keperawatan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
( SMART )
Data Penunjang
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………..

Dx. Medis : ……………………………..

Ruang : ……………………………..

No. MR : ……………………………..

No. Dx. Implementasi

No Tanggal Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )
 LEMBAR KONSULTASI

Jenis Laporan : Askep / Makalah Seminar / Laporan Pendahuluan

Nama Mahasiswa/Kelompok : ………………………………………………………………………….

Judul Laporan : …………………………………………………………………………………………………

NO WAKTU MASUKAN PEMBIMBING /CI PARAF PBBG

 DAFTAR TARGET KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KMB 1 & 2

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………

NIM : ………………………………………………

PETUNJUK PENGISIAN :
Disamping Tgl dan Bulan Mohon untuk diisikan kode dibawah ini !
M Mandiri, Jika mahasiswa mampu melakukan ketrampilan secara mandiri dengan benar
B Dengan Bimbingan, jika mahasiswa mampu melakukan ketrampilan dibawah bimbingan/supervisi CI

KEMAMPUAN MAHASISWA
NO KOMPETENSI TARGET DENGAN DENGAN
OBSERVASI MANDIRI
BIMBINGAN SUPERVISI

A Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Kebutuhan Oksigen Akibat Patologis Sistem Kardiovaskuler & Pernafasan
Melakukan Pengkajian Kebutuhan Oksigen Akibat
1 2
Patologis Sistem Kardiovaskuler & Pernafasan
2 Melakukan Auskultasi Bunyi Jantung dan Paru 2

3 Melakukan Perekaman EKG 2

4 Melakukan Pengambilan Sampel Darah Vena / Arteri 3

5 Memberikan Posisi Semi fowler dan fowler 2

Memberikan Oksigen dengan berbagai alat bantu

6 4
(Masker, kanul, venturi, dll)

7 Melakukan suction jalan nafas 2

8 Memberikan obat inhalasi 2

9 Memasang dan memonitor tranfusi 2

10 Memberikan obat dengan berbagai rute 4

B Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Kebutuhan Cairan akibat patologis sistem perkemihan dan metabolik endokrin

1 Melakukan Pengkajian Pasien dg Gg. Sistem Perkemihan 1

2 Memberikan Injeksi Insulin 2

3 Melakukan pemeriksaan Gula Darah 2

4 Pengambilan darah vena atau sampel urine 2

Melakukan Pendkes Pada Pasien DM (Wajib
5 1
melampirkan leaflet dan satpel)
6 Melakukan kateterisasi urine 2

7 Melakukan pemasangan infus dan perawatan infus 2

C Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Kebutuhan Nutrisi Pada Pencernaan dan Endokrin
Melakukan Pengkajian Pasien Gg. Sistem Pencernaan /
1 Endokrin 1

2 Memasang dan merawat NGT 2

3 Memberi makan melalui NGT 2

D Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Eliminasi akibat patologi sistem pencernaan dan persyarafan

Melakukan Pengkajian (Anamnese, Pemeriksaan Fisik)

1 1
Pasien dg Gg. persyarafan
2 Melakukan manual fecal 2

3 Memberi obat supositoria 2

4 Melakukan perawatan kolostom 2

Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Kebutuhan Aktifitas akibat patologi sistem Muskuloskeletal, Persyarafan dan
E
penginderaan
1 Melatih ROM aktif/pasif 2

2 Mengukur kekuatan otot 2

3 Alih baring miring kanan kiri 2

4 Mengukur visus mata 2

5 Menilai GCS dan kesadaran kualitatif 2

F Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Termoregulasi akibat patologi semua sistem tubuh

1 Kompres dingin/hangat 2

2 Monitoring TTV 2

3 Memberikan obat antipiretik melalui berbagai rute 2

G Tindakan Keperawatan Pada Gangguan keamanan-kenyamanan akibat patologi sistem integumen dan imunitas

1 Melakukan perawatan luka akut 2

2 Melakukan perawatan luka kronik 2

3 Monitoring skala nyeri 2

4 Memberikan analgetik melalui berbagai rute 2

H Tindakan Keperawatan Pada Gangguan Istirahat - Tidur akibat patologi integumen dan persyarafan

1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas berbagai metode 2

2 Modifikasi lingkungan yg nyaman untuk istirahat 2

I Tindakan Keperawatan Pada Area Keperawatan Perioperatif

1 Melakukan pengecekan berkas persiapan operasi 2

2 Instruksikan pasien puasa 2

3 Instruksikan pasien mandi dengan sabun desinfektan 2

4 Melatih batuk efektif 2

5 Memberikan obat premedikasi 2

TOTAL TARGET KOMPETENSI 87

Bandarlampung, ..........................20....

Mahasiswa

NIM .......................................
 RESUME KASUS

Hari / Tanggal Resume : ..................................

Judul Resume : Asuhan Keperawatan gangguan kebutuhan ..................
Pada Pasien dengan Patologi Sistem ...........................

I. Identitas Pasien :
Nama :. TTL : Jenis Kelamin :
Tgl Masuk RS : Hari Perawatan Ke : No. Reg :
Dx. Medis saat masuk : Dx. Medis Saat Ini :

II. Keluhan Utama & Riwayat Penyakit Sekarang

Saat masuk : Saat Ini :
Riwayat Penyakit Sekarang : (Uraikan Riwayat Penyakit Sekarang Dan Tindakan Medis
Yang Telah dilakukan)

III. Data Hasil Pengkajian Hari Ini : (Tuliskan DS dan DO hasil pengkajian termasuk
pemeriksaan penunjang terakhir yang berhubungan dengan data)

Data Subyektif :

Data Obyektif :
Masalah Keperawatan :
1.
2.
3.
4.

Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Evaluasi :
S:

O:

A:

P:

Mengetahui Perseptor Klinik Mahasiswa Praktikan

NIP/NRP. NPM.
 FORMAT SUPERVISI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………

NIM : ..............................................................................
Tempat Praktek : ……………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………
I. Biodata
A. Identitas Klien :
1. Nama Klien : …………………………………………………………………………..
2. Usia : …………………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
4. Agama / Keyakinan : …………………………………………………………………………..
5. Suku Bangsa : …………………………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
7. No. MR : …………………………………………………………………………..
8. Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………………..
9. Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………..

II. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………

III. Riwayat Kesehatan :
A. Riwayat Penyakit Sekarang :

B. Riwayat kesehatan lalu :

C. Riwayat kesehatan keluarga :

IV. Pengkajian Fokus :

a. Oksigenasi :

b. Cairan :

c. Nutrisi :

d. Eliminasi :

e. Aman-Nyaman :

VI. Pemeriksaan Fisik :

A. Keadaan Umum Pasien : ………………………………………………………………………………………………………………….
B. Tanda-tanda Vital :
Suhu : …………..; Nadi : …………..; Pernafasan : …………..; Tekanan Darah ....................... ;
C. Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala & Leher : ……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Mata, Hidung & Telinga : ………………………………………………………………………………………………………………

3. Thorax (Jantung & Paru) : ……………………………………………………………………………………………………………

 4. Abdomen (Lambung, Usus, Hepar, Ginjal, Lien, Kandung Kemih) : …………………………………………

5. Meatus Uretra & Anus : ……………………………………………………………………………………………………………

6. Ekstremitas Atas & Bawah : ………………………………………………………………………………………………………

VII. Pemeriksaan Penunjang :

A. Laboratorium (Pemeriksaan terakhir darah/urine/feses/pus) : ……………………………………………

B. RO/ctscan/ekg dll : …………………………………………………………………………………………………………………

VIII. Terapi saat ini ( tulis dengan rinci ) : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA
No DATA MASALAH KEPERAWATAN PENYEBAB

RENCANA KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN RASIONAL
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
JAM

. 20………
Mahasiswa Praktikan

NIM.
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI/UJIAN PRAKTIK
NAMA MAHASISWA :
NIM :

NILAI BXN
NO ITEM PENILAIAN BOBOT
(1 - 4)
A PERENCANAAN & PENDOKUMENTASIAN
1 Pengkajian 3

2 Rencana Keperawatan 2
3 Implementasi dan Evaluasi 2
B KETRAMPILAN MELAKSANAKAN TINDAKAN
1 Persiapan Alat 2

2 Persiapan pasien & lingkungan 1

3 Prosedur Pelaksanaan Tindakan 4

4 Prinsip Steril/Aseptik 4

5 Ketrampilan berkomunikasi 2

6 Keberhasilan tindakan 2

C RESPONSI 3

JUMLAH

………………………, ...............................20……...
PENGUJI

NIP.
 FORMAT MAKALAH SEMINAR KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PRODI DIII KEPERAWATAN TANJUNGKARANG

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
1.1. Dasar Teori
1.1.1. Definisi Kebutuhan Dasar Terkait (Cth : Kebutuhan Aktifitas & Mobilitas
adalah ..... )
1.1.2. Konsep Patofisiologi Diagnosa Medis Terkait Gangguan Kebutuhan Yang
Diangkat
1.2. Asuhan Keperawatan
1.2.1. DAFTAR DX KEPERAWATAN YG MUNGKIN MUNCUL PADA KASUS &
DEFINISI MASALAH KEPERAWATAN SECARA TEORITIS
1.2.2. Dst
BAB II. ISI
2.1. TINJAUAN KASUS ( PENGKAJIAN)
Dibuat uraian / deskripsi sesuai hasil pengkajian dengan mengikuti format pengkajian
(Lihat Contoh)
2.2. ANALISIS DATA
2.4. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
2.5. RENPRA
2.6. CATATAN PERKEMBANGAN
BAB III. ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN UTAMA YANG DILAKUKAN DAN PEMBAHASAN
3.1. Masalah Keperawatan Utama Yang Mendasari Tindakan
Dibahas data abnormal yang ditemukan dalam pengkajian dan masalah
keperawatan yang ditegakkan dan dibahas mengapa masalah tersebut muncul dan
menjadi prioritas untuk diselesaikan
3.2. PROSEDURAL TINDAKAN KEPERAWATAN
Dibahas Prosedural Tindakan keperawatan yang dilakukan dan kendala saat
pelaksanaan serta penyelesaian kendala yang telah dilakukan (bila ada)
BAB IV. PENUTUP
3.1. RESUME KLIEN
3.2. SARAN & TINDAK LANJUT
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN : Isinya Fotocopy Laporan Askep asli yg diseminarkan
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Nama KELOMPOK :
Tingkat II
Praktik : PKK KMB 1 dan PKK KMB 2
Nilai
Nilai
No Komponen Penilaian Bobot x
(0-10)
Bobot
A. PERSIAPAN

1 Alat bantu seminar berfungsi dg baik 1

2 Bahan tayangan menarik 1

3 Koordinasi kegiatan 1

B.

1 Waktu dimanfaatkan dengan baik dan 2

disiplin
2 Mahasiswa aktif bertanya dan menjawab 2

3 Cepat tanggap, responsif dan ilmiah 3

JUMLAH 10

Bandarlampung, ……………………, 20……

Pembimbing

NIP.