CHECK LIST SUPERVISI RUANG RAWAT INAP

BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UOBK RSUD dr. MOHAMAD SALEH KOTA PROBOLINGGO
TAHUN 2022
Hari/ Tanggal :
Ruang/ unit :

NO ELEMEN SUPERVISI TEMUAN TINDAK LANJUT KETERANGAN

I PELAYANAN
1. Jumlah TT
2. Rata-rata jumlah pasien
3. Jumlah kejadian tidak diinginkan (KTD)
4. Kebersihan ruangan, alat kesehatan dan alat-alat non medis
lainnya.
a. Kebersihan kamar pasien
b. Kebersihan lantai, dinding, langit-langit, jendela dan pintu
c. Kebersihan kamar mandi, kloset, ember, gayung,
shower, wastafel
d. Kebersihan rak/ lemari penyimpanan alat-alat medis,
trolly injeksi,
e. Ketepatan pemilihan dan pembuangan sampah medis dan
non medis, safety box

5. Catatan Keperawatan
a. Ketepatan kehadiran, waktu operan,
b. Pencatatan Rekam Medis Keperawatan/ Kebidanan
c. Kepatuhan prosedur identifikasi pasien
d. Kepatuhan pemberian edukasi
e. Pengisian asesmen awal rawat inap 1 x 24 jam
f. Kepatuhan komunikasi SBAR-TBAK-handover-nilai kritis
g. Kepatuhan double check dan penyimpanan obat

6. Billing system/ SIMRS

7. Dokumen Managemen Ruangan:

a. Program Kerja
b. SPO pelayanan
NO ELEMEN SUPERVISI TEMUAN TINDAK LANJUT KETERANGAN

c. Kinerja Ranap/ SPM

d. Rapat staf ruangan (Jadwal, notulen dll)
e. Jadwal Dinas
f. Jadwal Kegiatan harian pelayanan
g. Standart Peralatan Keperawatan/ Kebidanan
h. Inventaris Peralatan ( Keperawatan/ Kebidanan, Medis
dan non medis )
i. Tata Tertib
j. Papan Pengumuman
k. Catatan lain2 yang ada

II SDM
1. Jumlah tenaga
a. Standar tenaga ( jumlah & jenis )
b. Data tenaga
c. Pelatihan tekhnis
d. Kebutuhan tenaga (ABK)
2. Kedisiplinan pegawai
a. Seragam dinas, jilbab, sepatu
b. Name tag
3. Buku catatan pelanggaran staf
4. Sertifikasi perawat/ bidan ( SIPP, STR )

III SARANA DAN PRASARANA

1. a. Kondisi bangunan ruang IRNA
b. Lantai, pintu, jendela, cat tembok,
c. Kamar mandi , wastafel, tempat sampah
d. AC / Kipas angin (jumlah dan kondisinya)

2. a. Bed pasien, kasur, bantal, linen, dll

3. a. Alat Kesehatan (jumlah, kondisi)

4 a. Peralatan Keperawatan (jumlah, kondisi)

NO ELEMEN SUPERVISI TEMUAN TINDAK LANJUT KETERANGAN

IV Lain- lain

Tim Supervisi Bidang Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan:

1. Mujahra, SKM,M.MKes 1…...........................

2. Uswatun Khasanah, S.Kep.Ns, M.Kep 2…...........................

3. Rita Trissiana, SKM 3…...........................

4. Dwi Fuji Wahyuningati, SE 4…...........................

5. Rio Ade Pratama 5…...........................