IMLPEMENTASI PELAYANAN

STERILISASI STANDAR
AKREDITASI SNARS Edisi 1.1

HISSI JAWA –TIMUR

SURABAYA 22 DESEMBER 2019
Siti Rohani,S.Kep,Ners,CVRN,MKM

Ka Instalasi Sterilisasi Sentral Dan Laundry

RSJPD Harapan Kita,Jakarta

082122530033

sitirohani1764@gmail.com

Perumahan Harapan Kita Jl.Flamboyan

Blok E8 No4 RT06/RW 06
Bencongan Indah,
Kelapa Dua,
Tangerang Banten
Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti materi ini peserta dapat
Standar utama dalam mengelola sterilisasi sentral

Mengetahui standar akreditasi SNARS Ed 1.1

Mengetahui persiapan akreditasi di pelayanan sterilisasi

Memahami cara monitoring quality assurance di

pelayanan sterilisasi

Memahami cara pembuatan risk register di pelayanan

sterilisasi
 UU RI No 36 Tentang Kesehatan :
Pasal 54 (1)
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan
secara bertanggung jawab, aman, bermutu serta merata
dan non diskriminatif
UU RI No 44 Tentang Rumah Sakit :
Pasal 32
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di RS
PENDAHULUAN Bagian dari Rumah Sakit adalah penunjang pelayanan
yang berfungsi untuk menunjang proses bisnis di
rumah sakit dan salah satunya adalah Instalasi/Unit
CSSD

Melalui CSSD yang memenuhi persyaratan fisik,fasilitas

sarana dan SDM yang baik merupakan jaminan
kualitas hasil proses yang dapat meningkatkan mutu
pelayanan RS
 ADA TIGA STANDAR UTAMA DALAM MENGELOLA
STERILISASI SENTRAL
1. Standar sumber daya manusia (SDM) dengan kompetensi khusus
yang dibutuhkan dalam kegiatan pelayanan sterilisasi sentral
2. Standar sarana prasarana yang menjamin proses pelayanan
sterilisasi ketersediaan tiga area yang saling terpisah satu sama lain
dalam alur pemrosesan yaitu area kotor (soiled zone), sebagai area
pencucian, area bersih (clean zone) sebagai area assembly atau
area packing, dan area steril (sterile zone) berfungsi sebagai tempat
penyimpanan alat alat steril
3. Standar proses yang menjamin mutu (Quality Assurance) dari setiap
tahap proses sterilisasi intrument yang terkontaminasi,proses
penyedian BMHP steril dan proses penyiapan linen steril
1. Pelayanan Berisiko Tinggi
2. Risiko terhadap Pasien dan Staf
3. Layanan Sterilisasi menunjang banyak pelayanan di rumah
sakit seperti : Kamar operasi, Pelayanan Gigi, Mata,Pelayanan
Endoskopi,
4.Terhubung dengan angka IDO (Infeksi Daerah Operasi)
5. Pencegahan HAIs (Health care-Associated Infections)
 CSSD
1. Kebijakan pelayanan CSSD
2. Pedoman Pengorganisasian CSSD
3. Pedoman Pelayanan CSSD
4. Panduan single use reuse
5. SPO Pelayanan CSSD
6. Program Kerja Tahunan CSSD
7. Penetapan risiko infeksi pada semua proses
di CSSD dan strategi menurunkan risiko
8. Dokumentasi Implementasi
9. Dokumen Mutu Unit
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
Unit STERILISASI SENTRAL

SK Struktur Organisasi ,persyaratan jabatan

Ada pola ketenagaan di CSSD
SK pemberlakuan Pedoman,Panduan
Program Orientasi : URJAB & Kewenangan
Staf,materi keselamtan pasien,PPI
Regulasi perjanjian kontrak,partisipasi dengan
kontrak,mutu ,pelayanan berdasarkan kontrak
Ada kriteria indikator mutu unit terkait kontrak
Regulasi tentang kriteria pemilihan indicator
mutu unit
Ada bukti ususlan unit untuk indiator mutu dan
bukti pelaksanaan pengumpulan data untuk
indicator mutu
 Kompetensi & Kewenangan Staf(KKS)

1. Program Pendidikan dan pelatihan

Staf CSSD
2. Tersedia file staf bersisi :
Kualifikasi,Pendidikan,pelatihan,kom
petensi staf
3. Program Kesehatan Staf CSSD
4. Program orientasi staf CSSD dan
bukti orientasi staff
 Tenaga Kesehatan Dokumen Bukti :
1. SK
Pimpinan yang memiliki
sertifikat pelatihan 2. Izajah
CSSD 3. Sertifikat
dasar,lanjut dan
manajemen pelatihan

1. Tenaga
Ketenagaan Kesehatan Pelatihan dasar
2. Pelaksana & lanjut
Tehnis
3. Tenaga Lain
 Peningkatan mutu & Keselamatan pasien (PMKP)

1. Regulasi tentang kriteria pemilihan mutu unit kerja

2. Indikator CSSD untuk mengukur mutu Unit
3. Regulasi manajemen data unit kerja
4. Bukti dokumen rapat dengan PMKP
5. Regulasi Pengumpulan,analisis data mutu
6. Bukti pelatihan PMKP
 Sasaran Keselamatan Pelayanan Anestesi Bedah
pasien (SKP)
(PAB)

1. Panduan Hand Hygiene 1. Panduan implant dan

mengacu ke WHO Guide daftar implant yang di
lines Tentang Hand gunakan
Hygiene khusus untuk di
unit sterilisasi 2. Recall implant
2. Prosedur disinfeksi di unit
sterilisasi sentral
permukaan lingkungan di
unit sterilisasi sentral
 Manajemen fasilitas & Keselamatan (MFK)

• Program keselamatan dan Keamanan

• Regulasi tentang inventory,B3 & Limbah di unit CSSD
• Regulasi tentang pemeliharaan peralatan di CSSD
• Regulasi tentang system utilitas ( Listrik,air)di unit CSSD
• Regulasi pemeriksaan air di unit CSSD
• Ada daftar B3 di unit sterilisasi dan petugas mengerti tentang MSDS
B3 ,ketersediaan APD,aturan yang limbah B3 penangan khusus
• Simulasi bila terjadi kebakaran,gempa dll
• Identifikasi Risiko di CSSD
• Pelatihan Kebakaran dan simulasi wabah sertifikat
• Program pemeriksaan &pemeliharaan peralatan di unit CSSD
 Contoh Identifikasi Risiko
&
Rencana Tindak lanjut (RTL)
 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)

❖ Bukti Dokumen
1.Pemeliharaan peralatan
2.Kalibrasi alat
3.Sertifikat pelatihan
4.Bila pemeliharaan mesin oleh vendor bukti MOU
5.Daftar inventaris alat
❖Wawancara
❖Observasi
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang
di dapat serta ditularkan diantara pasien ,staff (tenaga professional kesehatan,tenaga
kontrak,tenaga sukarela),mahasiswa dan pengunjung
Fokus area :
1. Kepemimpinan dan tata kelola
2. Sumber daya
3. Tujuan Program PPI
4. Peralatan medis dan alat kesehatan habis pakai
5. Limbah
6. Pelayanan Makanan
7. Risiko Konstuksi
8. Transmisi Infeksi
9. Peningkatan mutu dan edukasi
 Pedoman pelayanan Sterilisasi

Meliputi :
1. Pemerosesan alat kritikal
2. Pemerosesan semi kritikal
3. Pemerosesan non kritikal
Termasuk Disinfeksi tingkat Tinggi (DTT)
dan Disinfeksi Tingkat Rendah(DTR)
yang dilakukan di luar unit sterilisasi
sentral
 Panduan Single use reuse
1. Alat dan material yang dapat dipakai kembali
2. Jumlah maksimun pemakaian akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak dapat di pakai
3. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakanyang menandakan alat tidak dapat dipakai
4. Proses pembersihan setiap alat yang segera
dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protocol
yang jelas
5. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis
pakai untuk hemodialisa
6. Pencatatan bahan medis habis pakai yang direuse di
rekam medis
7. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis
habis pakai yang direuse
 1. Ruang penerimaan kotor ❖ Bukti alur denah
2. Ruang pencucian ruang sterilisasi
Sarana 3. Ruang verifikasi & pengemasan sentral
& 4. Ruang mesin sterilisator ❖ Bukti quality
5. Ruang penyimpanan alat steril assurance proses
Prasarana 6. Ruang distribusi sterilisasi
7. Ruang administrasi ❖ Observasi
8. Ruang Gudang ❖ Simulasi
❖ Wawancara

Desain: Keamanan: Dokumen Bukti :

Permukaan Infeksi ❖ Pencatatan
Langit-langit Api suhu,kelembaban,pencatatan
Persyaratan B3,MSDS,cek list pengecekan
Dinding Kimiawi
Keamanan eye washer dll
Lantai Jalur darurat
Alarm ❖ Sertifikat pelatihan
Ventilasi
 Ketersediaan Peralatan Penunjang CSSD

Fasilitas
Pencucian Pengemasan Mesin Sterilisator
1. Zink
lainnya:
1. Dryng 1. Mesin 1. Cart Washer
2. Washer cabinet Autoclave
3. Ultrasonic 2. Cuting device
2. Sealer Prevaccum 3. Meja setting
Cleaner Machine 2. Ethylene
4. Sikat cuci 4. Gun labeler
3. Magnifaying Oxide 5. Rak
dengan Lamp 3. Plasma H2O2
berbagai penyimpanan
4. Formaldehyd 6. Instrument
ukuran e
5. Water Gun &
Spray gun
❖ Bukti Dokumen :
1. Bukti rapat koordinasi
pelayanan
sterilisasi,DTT & DTR
diluar pusat sterilisasi
2. Bukti pelaksanaan
supervisi dan formulir
check list
❖ Observasi
❖ Wawancara
❖ Bukti Dokumen :
1. Monitoring & Evaluasi
single use reuse
2. Hasil kultur
❖ Observasi
❖ Wawancara
 CONTOH QUALITY ASSURANCE
DEKONTAMINASI DI UNIT STERILISASI
Hasil Monitoring Jaminan Mutu Sterilisasi
Sterilisator Steam
Unit Sterilisasi Sentral Semester I Tahun
2019
Analisis
Selama Semester I tahun 2019 monitoring
jaminan mutu sterilisasi 100 % Passed dan
kami tidak pernah mendapatkan hasil uji
jaminan mutu (bowie dick,biologi dan
internal indikator) failed
Sejak tahun tahun 2019 indikator biologi
menggunakan masa inkubasi ( Auto rider)
30 menit,sehingga realese hasil sterilisasi
lebih baik karena semua indikator sudah
terbaca dengan sempurna
Rekomendasi
Pengawasan,monitoring kepatuhan dan
reedukasi seluruh staf CSSD sesuai
program kerja
 Washer Disinfector Monitoring Indicator (%)
Semester I Tahun 2019 Analisis
120
Selama Semester satu tahun 2019 Monitoring
pencucian mesin washer disinfector
100 100 100 100 100 100 100
menggunakan wash monitor yang dilakukan
setiap hari pada siklus pertama penggunaan
mesin washer
80
( Getinge,belimed dan sterris) di dapatkan
hasilnya 100 % bersih di tandai dengan
hilangnya warna biru pada wash monitor
60
tersebut
Rekomendasi
40
Pengawasan, monitoring di lakukan
secara kontinyu, reedukasi staf untuk
selalu melakukan uji wash monitor pada
20 siklus pertama mesin washer setiap
harinya
0 0 0 0 0 0 0
Jan feb Mar Aprl Mei Jun
Passed 100 100 100 100 100 100
Failed 0 0 0 0 0 0
 Uji Hasil Mikrobiologi
Hasil Sterilisasi Dengan Hasil Sterilisasi Dengan
Sterilisator EO Sterilisasi Steam

Untuk uji mikrobiologi di lakukan uji hasil uji di buat analisa dalam bentuk laporan
 Monitoring Hasil Cucian Instrumen Berlumen dan Tidak Berlumen
Unit Sterilisasi Sentral
Bulan :

Uji Visual Perabaan Test Lumen Uji (ATP)

Nama
No Siklus Pencucian Tgl Test Tidak Pass Fail Keterangan
Bersih Kotor Karat Halus & Licin Kasar Bocor Petugas
Bocor <150 RLU >150 RLU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Keterangan

RLU : Relative Light Units

Menggambarkan besarnya intensitas cahaya yang linear terhadap jumlah pengotor
ATP : Adenosine Tri Phospate
Uji ATP mendeteksi ATP dari mikroba dan partikel non mikroba
 Monitoring Pengemasan
Unit Sterilisasi Sentral
Bulan :
Tanggal Monitoring
Kemasan Kondisi Kemasan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Baik

Pouches Rusak

Kadaluarsa

Baik

Linen + Kertas Crape Rusak

Kadaluarsa

Nama Petugas

Tanggal Monitoring
Kemasan Kondisi Kemasan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Baik

Pouches Rusak

Kadaluarsa

Baik

Linen + Kertas Crape Rusak

Kadaluarsa

Nama Petugas
Catatan :
Lembar ini diisi dengan ceklis (Ö)
Bila ditemukan kemasan rusak, segera ganti kemasan
 Monitoring Cairan Disinfectan ( CIDEX OPA)
Unit :
Bulan :
Tanggal Buka Botol Strip :
Tanggal Kadaluarsa Strip :

Tanggal Hasil Test

Tanggal Buka
No Kadaluarsa Tanggal Test Nama Petugas Keterangan
Disinfektan
Disinfektan Pass Fail

Hasil Test

Ungu Pass

Ungu & Biru Fail

Biru Fail
 Ultra sonic washer Monitoring Indicator (%)
Analisis
Semester I Tahun 2019
120 Selama Semester I tahun 2019
Monitoring pencucian mesin
100 100 100
100 ultra sonic cleaner menggunakan
100 100 100
wash monitor yang dilakukan
80 setiap hari pada siklus pertama
penggunaan mesin ultra sonic
60 cleaner di dapatkan hasilnya 100
% bersih di tandai dengan
40 hilangnya warna merah pada
wash monitor tersebut
20 Rekomendasi
Pengawasan, monitoring di lakukan
0
Jan
0
feb
0
Mar
0
Aprl
0
Mei
0
Jun
0 secara kontinyu, reedukasi staf untuk
Passed 100 100 100 100 100 100 selalu melakukan uji wash monitor
Failed 0 0 0 0 0 0
pada siklus pertama mesin ultra
sonic cleaner setiap harinya
 Kepatuhan melakukan penandaan karet gelang
maupun stiker warna pada alat single - use reuse

Jan – Jun 2019

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
100.00%
98.81% 99.03% 99.37%
98.00% Edukasi saat pagi sebelum mulai 98.56%
kerja dan edukasi personal

96.00%
94.00% 94.38%
92.00% 92.21%
90.00%
88.00%
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19
Target Capaian
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19
N 556 504 549 497 510 470
D 603 534 557 503 515 473

Suatu proses melakukan penandaan karet maupun stiker warna (Warna biru untuk re-use 1x, Warna orange untuk re-use 2x dan Warna pink untuk
Definition
re-use 3x) pada alat single use yang di re-use.

Numerator Jumlah alat yang dilakukan penandaan karet maupun stiker warna pada alat single use di re-use (sesuai sample)

Denumerator Jumlah seluruh sample alat yang dilakukan penandaan atau tidak pada alat single use di re-use dalam satu bulan
 Kepatuhan Melakukan Dokumentasi
Jaminan Mutu Sterilisasi

100.00% 100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%100.00%
100.00% 97.81% 100.00% 97.56%
Cause : Pertukaran petugas di
97.10% area kerja sterilisasi
95.00% 95.65%
94.19% 94.67% 93.75%
Recommendation : Edukasi secara personal kepada
operator dan monitoring
90.00% 90.21%
87.60%
85.00% 100% 100%
84.15% 100.00%
95.00%
80.00%
90.00%
75.00% 85.00%
Jul-18 Aug-18 Sep-18 Oct-18 Nov-18 Dec-18 Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 80.00%
Target Capaian 75.00%
95.21% 93.57%
Jul-18 Aug-18 Sep-18 Oct-18 Nov-18 Dec-18 Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 70.00%
N 124 134 137 129 113 132 128 119 114 131 129 113 65.00%
D 124 137 137 143 129 138 136 126 135 135 138 115
60.00%
55.00%
Suatu proses mendokumentasikan hasil uji secara fisik, kimiawi dan biologi sesuai standar
Definition 50.00%
internasional.
Smt 2 2018 Smt 1 2019
Numerator Jumlah hasil uji fisik, kimiawi dan biologi baik yang terdokumentasi oleh petugas Capaian

Denumerator
Jumlah seluruh hasil uji fisik, kimiawi dan biologi baik yang terdokumentasi atau tidak Target
dalam satu bulan
Linear (Capaian)
 Kesimpulan

RS mengurangi risiko infeksi terkait peralatan,perangkat,dan

perbekalan medis/bedah dengan memastikan proses
pembersihan,disinfeksi,sterilisasi serta penyimpanan yang memenuhi
syarat atau sesuai dengan standar
Persiapan yang baik dalam akreditasi di mulai dari persiapan standar
regulasi,laporan atau dokumentasi yang baik dari setiap proses yang
dilakukan di CSSD serta reedukasi tentang semua prosedur kepada
seluruh staf adalah hal yang sederhana dan namun berdampak pada
keberhasilan akreditasi
 Sumber Bacaan

• Permenkes RI No 27 Tahun 2017

• Standar Akreditasi SNARS 1.1 Tahun 2019
• Standar akreditasi rumah sakit termasuk standar untuk RS
pendidikan “joint commission international” edisi 6 tahun
2017
• Survey process guide for hospitals including
academicmedical center hospital joint commission
international 6𝑡ℎ 2017
• APSIC Guideline Disinfection and sterilization 2017
• WHO Guideline Decontamination and sterilization 2016
 TERIMA KASIH
THE NEVER ENDING QUALITY AND SAFETY IMPROVEMENT JOURNEY