Root Cause Analysis of Incident

Diposkan oleh Akhi di Monday, February 27, 2012

Tujuan utama dari analisa kecelakaan adalah untuk mengetahui penyebab utama kejadian kecealakaan
dalam upaya mencegah terjadinya kembali kecelakaan tersebut. Setiap analisa akar penyebab (root
cause) dan proses pelaporan dari suatu kejadian kecelakaan secara umum di bagi dalam lima tahapan
sebagai berikut:

Tahap I. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah tahapan yang sangat penting untuk memulai analisis akar penyebab kejadian
kecelakaan. Pengumpulan data harus segera dilakukan setelah terjadinya kecelakaan untuk memastikan
tidak ada data yang hilang segera setelah terjadinya identifikasi untuk memastikan bahwa data tidak
hilang. Tanpa mengorbankan keselamatan atau pemulihan,data harus dikumpulkan bahkan selama
terjadinya

kecelakaan

atau

incident.

Informasi

yang

harus dikumpulkan

terdiri

dari kondisi

sebelum,selama,dan setelah terjadinya;personil yang terlibat (termasuk tindakan yang diambil);faktor

lingkungan,dan informasi lain yang memiliki relevansi dengan kejadian kecelakaan tersebut.

Tahap II. Penilaian

Setiap metode analisa root cause yang digunakan pasti melalui tahapan berikut:
1. Mengidentifikasi masalah
2. Menentukan pentingnya masalah
3. Mengidentifikasi penyebab (kondisi atau tindakan) sesegera mungkin baik sebelum dan sekitar
kejadian.
4.

Mengidentifikasi alasan mengapa penyebab pada langkah sebelumnya ada,dan menganalisa

akar pemyebabnya (alasan yang mendasar dan jika diperbaiki akan mencegah terulangnya
kejadian yang sama atau serupa diseluruh fasilitas perusahaan).

Tahap III. Tindakan korektif

Melaksanakan tindakan-tindakan korektif berdasarkan rekomendasi tahapan sebelumnya secara efektif
untuk mengurangi penyebab dari setiap kemungkinan terulangnya kejadian kecelakaan dan
meningkatkan kehandalan sistem keselamatan dan keamanan. Penting untuk diketahui dalam
merencanakan tindakan korektif harus berdasarkan hasil analisis root cause yang telah dilakukan pada
tahapan sebelumnya. Tindakan korektif hendaklah mempertimbangkan tiga faktor utama penyebab
kecelakaan yaitu:Working Condition,Sistem Management dan Human Factor.
Penyebab dasar kecelakaan dapat dikelompokan pada tiga kelompok yang saling berhubungan,yaitu
(Heinrich,1980):
1. Kebijakan dan keputusan manajemen.
2. Faktor personal (pekerja)
3. Faktor lingkungan.
Kelompok pertama adalah kebijakan dan keputusan manajemen,misalnya adalah target produksi dan
keselamatan;

prosedur

kepercayaaan;pemilihan

kerja;pencatatan;penugasan

tanggung

karyawan,pelatihan,penempatan,pengawasan

jawab
dan

dan

otoritas,dan

pengarahan;

prosedur

komunikasi; prosedur inspeksi; peralatan,suplai,dan disain fasilitas,pembelian dan perawatan;prosedur

pekerjaan standar dan darurat;dan kebersihan dan kerapian.
Kelompok kedua adalah faktor personal atau pekerja,misalnya adalah motivasi;keadaan fisik dan
mental;waktu reaksi;kepedulian pribadi.
Kelompok

ketiga

adalah

faktor

temperatur;tekanan;kelembaban;debu;gas;uap;aliran

lingkungan,misalnya

udara;kebisingan;pencahayaan;kondisi

adalah
alami

lingkungan (permukaan yang licin,hambatan,penopang yang tidak baik,benda berbahaya).

Tahap IV. Menginformasikan

Tahapan ini sangat penting untuk membantu pelaksanaan tindakan korektif guna mencegah terulangnya
kecelakaan. Hasil analisis penyebab kecelakaan harus dikomunikasikan dan diinformasikan kepada
semua stakeholder seperti pekerja,supervisor dan line manajemen. Sangat disarankan untuk
menjelaskan kepada pekerja yang berhubungan dengan proses terjadinya kecelakan dan proses serupa
secara detil baik melalui daily meeting,news letter,papan informasi dll. Informasi harus meliputi penyebab

dan proses terjadinya kecelakaan serta tindakan korektif yang akan dilakukan dan penekanan terhadap
keterlibatan mereka dalam mencegah terjadinya kecelakaan serupa dimasa mendatang.

Tahap V. Tindak lanjut

Tindak

lanjut

termasuk

menentukan

apakah

tindakan

perbaikan

telah

efektif

dalam

memecahkan masalah. Kajian efektivitas sangat penting untuk memastikan bahwa tindakan perbaikan
yang telah ditetapkan dapat mencegah kejadian tersebut terulang kembali..
Keterlibatan manajemen dan alokasi sumber daya yang memadai sangat penting untuk mensukses
pelaksanaan tahapan analisa root cause tersebut diatas.

Sebulannya lalu ada seorang teman yang bekerja di perkebunan kelapa sawit sebagai staff
safety bertanya bagaimana penerapan safety yang baik dan berhasil mengurangi kecelakaan
kerja maka saya mencoba menjelaskan berdasarkan pengalaman bekerja di perusahaan
kelapa sawit 2 tahun yang lalu.
Penerapan safety di perkebunan kelapa sawit tidak mudah di terapkan karena tenaga kerja
terutama pekerja lapangan memiliki tingkat pendidikan yang rendah sehingga sulit untuk
menerapkan budaya safety atau keselamatan kerja yang aman apalagi pekerja lapangan selalu
berhubungan dengan alat-alat kerja yang tajam seperti parang, cangkul, dodos dan bahanbahan kimia baik pestisida serta pupuk. Berikut tahapan yang harus di lakukan berdasarkan
pengalaman saya untuk membentuk budaya keselamatan kerja yang baik dan sistem safety
yang berkelanjutan :
1. Safety Talk
Sebagian besar staff perkebunan kelapa sawit telah berpendidikan sarjana sehingga sebagai
orang yang bertanggung jawab terhadap terhadap keselamatan para pekerja harus mampu
melakukan sosialisasi tentang cara aman bekerja. Di saat apel pagi atau muster morning
merupakan saat yang tepat untuk menyelipkan pesan-pesan penting tentang keselamatan kerja
setidaknya 5-10 menit. Sebagai contoh seorang asisten menjelaskan pentingnya pemakaian
masker untuk tim penyemprotan bagi kesehatan pekerja kemudian esok hari dijelaskan lagi
penggunaan avron, penjelasan safety harus bertahap.
2. Monitoring penggunaan alat- alat keselamatan kerja
Jika proses safety talk telah berjalan dan dipahami oleh para pekerja maka akan dilanjutkan
dengan monitoring penggunaan alat-alat safety oleh para supervisi/mandor lapangan, setiap

supervisi harus mempunyai buku monitoring safety karyawan dimana buku tersebut
mencantumkan nama pekerja dan alat-alat safety, sebagai contoh untuk pemanen ditulis nama
pemanen dan juga alat-alat safety yang mesti di bawa dan dipakai seperti sarung dodos,
helm,sarung tangan, kacamata dan sepatu setiap item yang tuls dicek oleh supervisi apakah
telah dibawa atau tidak.
3. Sosialisasi dan Penerapan MSDS ( Material Safety Data Sheet)
Sosialisasi MSDS ini sangat penting apalagi dalam penggunaan bahan-bahan beracun/kimia
seperti pestisida dan pupuk. Lembaran MSDS terdiri dari panduan bahan aktif, bahaya dan
gejala, peralatan perlindungan dan tindakan menghindari kecelakaan dan P3K/firsd aid. Cara
sosialiasasi MSDS ini di lakukan dengan cara melaminating lembaran MSDS yang akan di
berikan kepada staff lapangan dan supervisi. Untuk tahap awal para asisten lapangan/supervisi
membacakan dan sosialisasi MSDS ini dilakukan saat karyawan akan bekerja, selanjutnya
setelah paham dan mengerti karyawan secara bergantian disuruh menjelaskan kembali MSDS
tersebut setelah sosialisasi dalam beberapa bulan maka akan dilakukan pertanyaan acak
kepada karyawan dan sekaligus memperpraktekkan : Sebagai contoh staff lapangan bertanya
Ujang jika racun terkena mata apa yang mesti di lakukan ? jika siujang paham MSDS maka
akan menjawab secara spontan Segera dibilas dengan air bersih secara mengalir selama 15
menit sambil membuka kelopak mata setelah itu si ujang akan mensimulasikan di depan
karyawan yang lain. Pada MSDS telah ada tindakan P3K jika racun terkena mata,kulit, terhirup
dan tertelan sehingga tindakan dasar P3k telah diketahui oleh karyawan.
4. Pembuatan nearmiss
Dalam safety kita mengenal piramida safety, jika dalam 10000 kejadian hampir celaka jika tidak
diantisipasi dengan baik menimbulkan 600 kecelakaan kecil dan akan menyebabkan 1 fatality
atau kematian tentunya kita akan menghindari korban salah satu upaya menghindari hal
tersebut dengan pembuatan sistem nearmiss. Istilah nearmiss hampir sama dengan hampir
celaka penerapan nearmiss di perkebunan kelapa sawit dapat dilakukan dengan cara sebagai
contoh jika kita menemui mobil karyawan dengan kondisi ban gundul maka akan dibuat laporan
dalam form nearmiss dimana sopir harus bertanda tangan dan diberi tempo segera mengganti
ban selama belum ada pergantian ban maka mobil tidak boleh beroperasi. Setiap asisten
lapangan diwajibkan membuat form nearmiss sebanyak 5 -10 dengan solusinya setiap
bulannya. Dengan dibuatnya nearmiss setiap bulan diharapkan hal-hal yang hampir celaka
dapat diantisipasi sebelumnya.
5. Rapat safety bulanan

Dalam satu kebun/estate atau PT dibentuk tim P2K3l yang terdiri pimpinan tinggi
kebun,manager,asisten dan mandor2 di perkebunan yang di bagi menjadi beberapa seksi yaitu
seksi kendaraan, panen, perawatan dan lingkungan dalam setiap bulan mengadakan rapat
evaluasi tentang pelaksanaan safety dan lingkungan serta program dan perbaikan yang akan
dilakukan.
6. Reward dan Punishment (penghargaan dan hukuman/sangsi)
Jika sosialisasi telah berjalan dengan baik maka akan diterapkan sistem denda dan
penghargaan sebagai contoh jika karyawan tidak memakai helm maka akan di denda
sebanyak Rp 50000 di setorkan kepada pengurus serikat pekerja dan dalam bentuk
penghargaan sebagai contoh akan diberikan reward secara kejutan jika karyawan ditemui
berkendara dengan surat lengkap dan dengan motor yang standar maka akan diberi hadiah
uang atau barang.
Penerapan safety di perkebunan kelapa sawit bukanlah hal yang mudah dikarenakan
perkebunan kelapa sawit merupakan industri padat karya dengan memperkerjakan sebagaian
besar tenaga dengan pendidikan yang masih rendah sehingga pelaksanaan safety pada
awalnya sangat menjengkelkan dan melelahkan bagi para pekerja. Bisa dibayangkan tidak
terbiasa memakai helm standar disuruh wajib memakai helm standar tentu muncul berbagai
resistensi dari para pekerja. Jika telah terbentuk budaya keselamatan kerja yang baik maka
akan di dapat pertanyaan dari karyawan seperti ini pak sarung tangan semprot saya robek
tolong pak secepatnya di ganti atau pak avron semprot saya sudah lama sekarang udah tipis
cepatlah pak diganti dengan yang baru.
Salam planter