PANDUAN

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH

PADANG TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmatNya Panduan
Root Cause Analysis (RCA) atau Analisis Akar Masalah (AAM) dapat selesai disusun.

Panduan ini disusun sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
khususnya melakukan Root Cause Analysis (RCA) atau Analisis akar masalah (AAM)
terhadap KTD, Kejadian Sentinel dan Manajemen Risiko dan jadi acuan / dapat digunakan
oleh semua unit kerja dan pelaksana rumah sakit dalam upaya pengurangan atau penurunan
insiden dan risiko serta peningkatan mutu di lingkungan RSI Siti Rahmah Padang. Panduan
ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak
sesuai dengan kebijakan pelayanan di RSI Siti Rahmah Padang.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada

Tim Penyusun dan semua pihak yang telah berkontribusi dalam membantu menyelesaikan
penyusunan panduan ini.

Padang , Januari 2018

RSI Siti Rahmah Padang

KOMITE PMKP
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................ I

Daftar Isi .......................................................................................... Ii

BAB I Definisi ............................................................................................ 1

A. Pengertian ........................................................................................... 1

B. Tujuan ............................................................................................ 2

BAB II Ruang Lingkup ............................................................................................. 3

BAB III Tata Laksana ............................................................................................ 4

BAB IV Dokumentasi ............................................................................................ 7

 BAB I
DEFINISI

ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA (ANALISA AKAR MASALAH/AAM)

RSI Siti Rahmah menetapkan Insiden meliputi KTD, Kejadian Sentinel dan
manajemen risiko dengan melaporkan dan melakukan analisa akar masalah/AAM (Root
Cause Analysis / RCA).
Pelaporan Manajemen Risiko, serta Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang selanjutnya
disebut pelaporan insiden ialah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden ,
analisis dan solusi untuk pembelajaran.

A.PENGERTIAN:

1. Analisa Akar Masalah/AAM (Root Cause Analysis / RCA)

AAM/RCA adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah
dari suatu insiden yang telah terjadi. Menemukan akar masalah merupakan kata kunci,
sebab tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi
dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian
hari.

Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari:

a. Kegagalan aktif pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang

b. Kondisi Laten, breakdown, dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagalnya
mengikuti prosedur, alat yang rusak, desain yang tidak tepat,dan lain sebagainya.

2. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) /Patient Safety Incident

adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
kejadian tidak diharapkan (KTD) ,kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak
cedera (KTC), kejadian potensial cedera (KPC), dan kejadian sentinel.

3. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”),
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.

4. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah,
dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Kejadian Sentinel ialah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
 serius. RSI Siti Rahmah menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling
sedikit meliputi:
1) Kematian yang tidak, termasuk, dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh: kematian setelah infeksi paska operasi atau emboli paru-paru);
 Keatian bayi aterm;
 Bunuh diri
2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien;
3) Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien;
4) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah, atau transplantasi organ/ jaringan;
5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orangtuanya;
6) Perkosaan, kekejaman ditempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dilingkungan Rumah Sakit.
Semua kejadian yang sesuai definisi harus dilakukan analisis akar masalah= AAM
(Root Cause Analysis / RCA)

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien khususnya KTD dan Kejadian Sentinel
di RSI Siti Rahmah
a. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSI Siti Rahmah
b. Agar seluruh pihak terkait di RSI Siti Rahmah memahai bahwa Kejadian
Sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum.

2. Tujuan Khusus :

a) Agar RS dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal

kejadian

b) Untuk perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko

seperti sebelumnya tidak terjadi lagi.

c) Agar dapat merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan

d) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien RSI Siti Rahmah

sampai pada akar masalah

e) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada

pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Lingkup panduan analisa akar masalah/ AAM (Root Cause Analysis / RCA) ini yaitu
mengacu kepada membuat sarana untuk mencari akar masalah dari suatu insiden kejadian
sentinel yang telah terjadi agar dapat ditanggulangi dan tidak akan terjadi insiden yang sama,
serta juga meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSI Siti Rahmah Padang.

Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah
kepada kekiliruan (error) atau kesalahan (mistake), maupun memberi kesan
pertanggungjawaban legal (liability) tertentu.

Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah,
dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Kejadian Sentinel ialah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius terjadi dilingkungan RSI Siti Rahmah Padang.
Kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak, termasuk, dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh: kematian setelah infeksi paska operasi atau emboli paru-paru);
 Keatian bayi aterm;
 Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien;
c) Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien;
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah, atau transplantasi organ/ jaringan;
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orangtuanya;
f) Perkosaan, kekejaman ditempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dilingkungan RSI Siti Rahmah Padang.
Semua kejadian yang sesuai definisi harus dilakukan analisis akar masalah= AAM
(Root Cause Analysis / RCA)
 BAB III

TATA LAKSANA

1. RS menetapkan sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai peraturan

perundang-undangan .

2. Untuk internal setiap pimpinan /Ka Unit kerja di RSI Siti Rahmah harus melaporkan
setiap ada insiden keselamatan pasien (kejadian sentinel) paling lambat 2 x 24 jam ke
Komite PMKP dan laporan diteruskan ke Dewan Pengawas RSI Siti Rahmah

3. Untuk eksternal:

a. Komite PMKP melaporkan kejadian sentinel kepada Komite Nasional

Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam.

b. Laporan diterima paling lambat 5 x 24 jam, dan disertai RCA paling lambat 45
hari, laporan dikirim melalui email ke info@kars.or.id. Bila diperlukan, KARS
akan melakukan evaluasi ke rumah sakit, untuk melalukan verifikasi.

4. Semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar
Masalah/AAM (RCA= Root Cause Analysis).

5. RS harus melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS & tidak melewati
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang adanya
kejadian, serta ada bukti pelaksanaan RCA/AAM

6. Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil
RCA/AAM.

7. Laporan ulang setelah kejadian sentinel keseluruhan proses RCA/AAM dan rencana
tindak lanjut kepada KARS tidak melewati waktu 45 hari sejak terjadi kejadian.

8. Pemilik atau Dewan Pengawas memberikan respon terhadap laporan kejadian sentinel
tersebut guna perbaikan mutu RSI Siti Rahmah Padang

A. ALUR PELAKSANAAN AAM/RCA

Apabila terjadi suatu insiden kejadian sentinel di RSI Siti Rahmah harus dilaporkan secara
internal ke Komite PMKP cq Sub Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko (KP&MR) dalam
waktu paling lambat 2 x 24 (dua kali dua puluh empat)jam sejak terjadi kejadian meliputi :

a. Laporan dengan menggunakan format laporan internal sesuai ketentuan

(formulir 1)
b. Laporan tersebut diverifikasi untuk memastikan kebenaran adanya insiden
c. Setelah melakukan Verifikasi laporan dimaksud Sub Komite KP&MR
melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen
 d. Berdasarkan hasil investigasi Sub Komite KP & MR menentukan derajat
insiden (grading) dan melakukan AAM/ RCA dengan metode baku untuk
menemukan akar masalah.
e. Sub Komite KP &MR melalui Ketua Komite PMKP memberikan
rekomendasi kepada Direktur RSI Siti Rahmah berdasarkan hasil AAM/RCA

B. LANGKAH-LANGKAH AAM/ RCA :

1. Klasifikasi Insiden
Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA.
Masalah harus dilakukan klasifikasi atau prioritas, agar terjadi efisiensi dalam
pekerjaan, karena prosedur lengkap RCA mebutuhkan sumber daya sedangkan jumlah
terbatas di RSI Siti Rahmah serta dan memakan waktu yang tidak sebentar.Masalah
yang mempunyai peringkat ekstrim (15-25) saja yang dilakukan prosedur RCA.

2. Membentuk Tim RCA

Anggota Tim yang normal dapat berjumlah 5- 8 orang terdiri dari orang-orang
kompeten dalam bidang yang akan dibahas, posisi netral/ tidak terkait dengan masalah
yang akan dibahas.
Misal: Kasus tertusuk jarum maka anggota Tim adalah: manejer keperawatan, komite
PMKP, PPI,penunjang medis,dll.

3. Mengumpulkan Data
Tim bekerja mengumpulkan data ,untuk memperoleh data seobjektif mungkin atas peristiwa yang
telah terjadi.
Sumber data diperoleh dari:
a. Rekam Medis
b. Wawancara orang terlibat
c. Wawancara dengan seluruh saksi
d. Kunjungan ke lokasi kejadian
e. Peralatan yang terlibat,dll
Disaping itu perlu juga mengumpulkan data sebagai berikut:
a. Kebijakan
b. Standar prosedur operasional
c. Peraturan perundang-undangan
d. Standar mutu
e. Referensi ilmiah terkini
Data diatas digunakan untuk melihat kesenjangan (gap) yang terjadi antara fakta yang
terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.

4. Memetakan Informasi
Setelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan menggunakan data yang
tersedia. Seluruh data disusun menurut urutan kejadiannya.
Mempelajari kejadian dapat dilakukan dengan melakukan langkah-langkah berikut:
a. Menentukan masalah
b. Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
c. Melakukan wawancara
d. Meneliti lingkungan kejadian
 e. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
f. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
g. Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)

5. Identifikasi dan Memprioritaskan Masalah

a. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan SDM, termasuk
reward/system
b. System breakdown, system failure, system incapability
c. System pengendalian
d. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumberdaya

6. Analisa Untuk Mencari Faktor yang Berperan

Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah /diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbulnya kejadian. Lanjutkan
sehingga dapat dikenali system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan.

7. Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah

Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana
tindakan:
a. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan
dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian
b. Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
c. Mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang dibutuhkan, ringkasan kejadian,
proses investigasi, analisis dan temuan.

8. Membuat Laporan RCA

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal
sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada
Direktur RSI Siti Rahmah untuk disetujui, tanpa persetujuan rekomendasi tidak dapat
dieksekusi dan dilaksanakan.
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Dokumentasi laporan IKP kususnya kejadian sentinel

2. Formulir Laporan
3. SK Tim RCA
4. Dokumen proses/ tahapan kegiatan RCA