T

Unit Kerja:
Tahun:

Tingkat
No Kategori Risiko Risiko keparahan/
Dampak (D)
(1-5)

 perubahan profil demografi

Pasien pasien 4
1
meningkatnya kejadian efek
samping obat 4

penurunan utilitas alat

karena usia sehingga antrian 3
pasien memanjang

belum membudayanya
pengenalan early warning
signs di lingkungan rumah 3
sakit
tingginya keluhan terhadap
sikap pelayanan perawat 4
dan bidan
belum terlaksananya
monitoring dan pengawasan
Staf dan Karyawan kinerja staff klinis terkait 4
pelayanan prioritas
2
tidak adanya data
kepatuhan pelaksanaan PPK 4
dan cp
seringnya pergantian staf
dalam hal pelayanan 4
tidak lengkapnya pengisian
rekam medis 4
lamanya waktu tunggu
pelayanan pada saat antrian
4
 hasil pengujian IPAL tidak
Lingkungan Rumah sakit sesuai standar 4

3
pelaksanaan pemeriksaan
rutin IPAL belum continue

tidak tersedianya anggaran

pemeriksaan rutin IPAL

belum adanya kepedulian

penggunaan spill kit

komplain pengangkutan
sampah infeksius di tiap unit
4

belum terpenuhinya sarana

dan prasarana ramah ibu
Fasilitas Rumah sakit dan anak
2
4
belum berjalannya inspeksi
rutin alkes  4
ketidaklengkapan alat medis
yang berhubungan dengan
pelayanan ibu dan anak 3

pelaksanaan inspeksi alat

kesehatan belum berjalan
4
 lamanya waktu perbaikan
alat medis tidak bisa
ditentukan karena
menggunakan pihak ketiga 3

belum tersedianya
Bisnis Rumah Sakit pelayanan holistik terkait 3
pelayanan prioritas
5
tidak tercapainya indikator
waktu tunggu pasien rawat 3

tidak tercapainya target

pendapatan rumah sakit 4

implementasi standar
pelayanan unit belum 3
tercapai

kepuasan pelanggan masih

belum tercapai karena 4
adanya komplain pasien

Dinilai oleh:
Tanggal:

(Nama dan tanda tangan)

Keterangan:
1 Diisi dengan dengan kategori risiko
2 Diisi dengan akar masalah/risiko dari kategori risiko
3 Diisi dengan angka 1 sampai 5, 1: keparahan minimal 5: keparahan berat
4 Diisi dengan angka 1 sampai 5, 1: jarang terjadi risiko, 5: sangat sering terj
5 Diisi dengan angka 1 sampai 4, 1: risiko mudah dikontrol, 4: risiko sulit diko
6 Skoring diisi dengan hasil perkalian antara: Dampak x Probablitas x Contro
7 Diisi dengan tingkat risiko
8 Diisi dengan rencana evaluasi risiko
9 Diisi dengan akar masalah khusus evaluasi risiko (8) dengan mitigasi risiko
10 Diisi dengan rencana kegiatan manajemen risiko
11 Diisi dengan waktu pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
12 Diisi dengan penanggungjawab pelaksanaan rencana kegiatan manajemen
Diisi dengan evaluasi risiko setelah dilakukan pelaksanaan rencana kegiata
13 dilaksanakan)
14 Diisi dengan laporan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko
 TABEL RISK REGISTER

Kemampua
Tingkat n
Keseringan kontro/Cont Skoring Tingkat Evaluasi
/Probabilit rollability (DxPxC) Risiko Risiko
as (P) (C)
(1-5) (4-1)

1 4 16 M MR

4 3 48 T MR

4 1 12 M MR

4 4 48 M MR

4 4 64 T MR

4 1 16 T MR

4 1 16 T MR

4 1 16 T MR

4 1 16 T MR

4 1 16 T MR
4 1 16 T MR

4 1 8 M MR

2 2 12 M MR

4 1 16 T MR

4 1 16 T MR

3 1 6 M MR

4 2 16 T MR

3 2 18 M MR

3 2 24 T MR
 4 2 24 M MR

4 3 36 M MR

4 3 36 M MR

3 2 24 T MR

4 2 24 M MR

4 2 16 T MR

Dievaluasi oleh:
Tanggal:

(Nama dan tanda tangan)

ko
dari kategori risiko
keparahan minimal 5: keparahan berat
jarang terjadi risiko, 5: sangat sering terjadi risiko
risiko mudah dikontrol, 4: risiko sulit dikontrol
an antara: Dampak x Probablitas x Controllability= (3) x (4) x (5)
ko
evaluasi risiko (8) dengan mitigasi risiko
anajemen risiko
encana kegiatan manajemen risiko (10)
elaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (10)
h dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan manajemen risiko (dilakukan dengan mempertimbangkan dampak dan probabilitas pasca k

rencana kegiatan manajemen risiko

TER

Monitoring dan Evaluasi

Rencana
Akar Masalah (khusus Kegiatan Due Penanggu
evaluasi risiko dengan Manajemen Date ng Jawab Evaluasi
mitigasi) Risiko Tingkat
Risiko

banyaknya urbanisasi

medication eror

belum adanya ketetapan CP

dan PPK

belum adanya ketetapan CP

dan PPK
karena penerimaan PNS dan
mutasi
belum terciptanya budaya
kerja di RM
belum adanya sistem
monitoring kinerja staf
pelayanan
 perbaikan
pemeriksaan tidak dilakukan dan
berkala pemeliharaan juni kesling
IPAL

karena belum adanya jadwal melakukan

pengawasan juni kesling
berkala pada ceklist

usulan
karena mengacu ke anggaran
permenkes lama pemeriksaan juni kesling
rutin

sosialisasi
sosialisasi masih belum penggunaan juni
berkesinambungan kesling
spillkit

karena belum adanya jadwal pembuatan juni kesling

berkala SPO

karena terbatasnya area

karena belum adanya jadwal

berkala

karena belum adanya jadwal

berkala
karena belum adanya standar
pelayanan

tidak adanya tools

karena humas belum optimal

sosialisasi

belum patuh pada SPO

Disetujui oleh:
Tanggal:

(Nama dan tanda tangan)

engan mempertimbangkan dampak dan probabilitas pasca kegiatan
Monitoring dan Evaluasi

Laporan
Singkat