RUMAH SAKIT
PAP 1 PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis atau kondisi yang ada di RSPH. Perawat buat asuhan
keperawatan
PAP 2 Panduan case manager/ MPP a s/d h
Panduan DPJP (ARK 3.2)
PAP 2.1 Regulasi rencana asuhan
PAP 2.3 Tindakan klinis dan diagnostik dicatat dalam rekam medis
PAP 3 Berisiko tinggi
PAP 4 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PPI 7.6)
PAP 5 Pedoman terapi gizi
PAP 6 Pedoman Manajemen Nyeri, meliputi skrining dan asesmen nyeri serta evaluasinya (AP 1.5), hak pasien
(HPK 2.5), dan edukasi nyeri (MKE 10)
PAP 7 Panduan pasien terminal, termasuk hak pasien dan edukasi keluarga (HPK 2.6), termasuk DNR (HPK 2.4)
MIRM 13 setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran
unit dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)
MIRM 13.1 Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit meliputi:
setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis (MIRM 9)
individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (MIRM
13.2)
standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)
pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi
rekam medis (MIRM 14)
isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk asesmen awal tentang:
o risiko nutrisional (AP 1.4)
o status fungsional termasuk risiko jatuh (AP 1.4.1)
o skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)
kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2)
kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3)
asesmen tambahan (AP 1.6)
asesmen ulang (AP 2)
pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5)
pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PAP 2.3)
ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)
pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)
jangka waktu penyimpanan (MIRM 10)
rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan (MIRM 13.1.1)
MIRM Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi
13.1.1 pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan
MIRM 13.2 Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi dalam
Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)
MIRM 13.4 Pembentukan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan
review rekam medis secara berkala
MIRM 14 Pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam
medis dalam Pedoman Rekam Medis (MIRM 13.1)
TKRS 1 Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi pemilik, termasuk organisasi governing body,
komite medis dan keperawatan (TKRS 8)
TKRS 2 Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS, termasuk uraian jabatan para Kepala Bidang/Divisi
(TKRS 3), dan Kepala Unit Pelayanan TKRS 3.1
TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS
TKRS 3.2 Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)
Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
TKRS 3.3 Pedoman manajemen SDM RS (KKS)
TKRS 4 Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk penetapan prioritas (PMKP 5)
TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP 5)
TKRS 6 Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf medis, kontrak sterilisasi (PPI 7.2.1), termasuk
monitoring mutu pelayanan
TKRS 6.2 Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS 3.1)
TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan obat
TKRS 7.1 Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1
TKRS 9 Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan dilengkapi dengan:
Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)
Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang
Pola ketenagaan (KKS 2)
Orientasi
Tata hubungan kerja
Rapat/koordinasi
TKRS 10 Pedoman pelayanan unit kerja, termasuk pengaduan di unit kerja (HPK 3)
TKRS 11 Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas
(TKRS 5 dan PMKP 5)
TKRS 11.2 Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan kedokteran untuk di evaluasi
TKRS 12 Pembentukan Komite Etik RS, termasuk Pedoman Kerja
Pedoman Tata Kelola Etik RS, termasuk menetapkan kode etik pegawai RS
TKRS 12.2 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga (HPK 3)
TKRS 13.1 Panduan budaya keselamatan (PMKP 10)
PPI 1 Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja termasuk pelaksanaan surveilans (PPI 6 a s/d g) dan
Program (PPI 1.1, PPI 5 dan MFK 3), kegiatan survelans (PPI 6) dan Pedoman Upaya Keselamatan dengan
menggunakan manajemen risiko (PPI 7 dan PPI 7.1), termasuk tersedianya anggaran (TKRS 1.1 dan PPI 4)
PPI 1.1 Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur dalam program PPI (PPI 1), dan b) sistem
pelaporan dari IPCN dalam Pedoman kerja Komite PPI (PPI 1)
PPI 2 Penetapan perawat IPCN
PPI 3 Penetapan IPCLN
PPI 4 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI pada RKA (TKRS 1.1)
PPI 5 Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang komprehensif (PPI 1 dan MFK 3)
PPI 6 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f),
PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi pada Pedoman Upaya Keselamatan (PPI 1)
PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (PPI 1)
PPI 7.2 Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali/reuse (PPI
7.2.2)
PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS 6)
PPI 7.2.2 Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali pada Pedoman sterilisasi (PPI 7.2)
PPI 7.3 Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri (TKRS 9 dan KKS 2.3)
PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen
PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah
PPI 7.5 Pedoman K3 RS (MFK 3), meliputi risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5), risiko kesehatan kerja karena
terpapar infeksi (PPI 5)
PPI 7.6 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PAP 4)
PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK 4.1)
PPI 8 8.1 Pedoman PPI RS, termasuk
8.3 9 penempatan pasien immunocompromised (PPI 8),
transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi (PPI 8.1)
bila terjadi outbreak (PPI 8.3)
teknik cuci tangan (PPI 9)
PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)
PPI 10 Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP 2.1, MIRM 1.1 dan PMKP 7), termasuk integrasi dengan
surveilans PPI (PPI 10)
PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8), termasuk pelatihan PPI
MFK 2 Pedoman upaya keselamatan RS termasuk manajemen risiko (PMKP 9, 12 dan MFK 4)
Program manajemen risiko a s/d f dan sistem pelaporannya (MFK 10)
MFK 3 Pembentukan unit/komite K3RS, termasuk Pedoman Kerja K3RS dan Program (terkait juga dengan PPI 1,
PPI 5)
MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi
MFK 5 Pedoman pengelolaan B3 (PKPO 3.1), termasuk penyimpanan dan pengolahan limbah (MFK 5.1)
MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana
MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran
MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok
MFK 8 Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan tindakan re-call, pelaporan insiden
MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium (AP 5.5)
MFK 9.2 Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal (MFK 9.2.1)
MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih
MFK 10 Sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan
PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12, MFK 3)
A. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)
B. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI
keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)
manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di penyediaan makanan (PAP 4)
penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (PPI 7)
risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
C. KESELAMATAN LINGKUNGAN
keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)
sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas
(MFK 10)
D. KESELAMATAN KERJA
regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2)
penanganan kekerasan di tempat kerja (KKS 8.2)
risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5)