CHECK LIST REGULASI STARKES KEMKES

STANDAR MATERI CHECK

PP Penanggung jawab pelayanan darah

PP Program mutu pelayanan darah
PP Pedoman pengorganisasian radiologi termasuk penetapan Kepala unit beserta uraian jabatannya (AP 6.1),
pola ketenagaan (PP)
Pedoman pelayanan, termasuk:
 persetujuan sebelum prosedur dilakukan (PP)
 kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi (PP)
PP Penetapan Kepala unit (PP)
PP Penetapan pola ketenagaan dalam Pedoman pengorganisasian unit radiologi (PP)
PP Program manajemen risiko (PMKP )
PP Persetujuan sebelum prosedur dilakukan (PP)
PP Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dalam Pedoman pelayanan radiologi (PP)
PP Program unit radiologi, meliputi:
 Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h
 Upaya peningkatan mutu (PP)
PP Pengelolaan logistik radiologi dalam Pedoman pelayanan farmasi (PKPO )
PP Program mutu unit radiologi dalam Program unit radiologi PP)
PP Sertfikasi radiologi rujukan

PAP PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis atau kondisi yang ada di RS. Perawat buat asuhan
keperawatan
PAP Panduan case manager/ MPP a s/d h
Panduan DPJP (AKP)
PAP Regulasi rencana asuhan
PAP Tindakan klinis dan diagnostik dicatat dalam rekam medis
PAP Berisiko tinggi
PAP Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PPI )
PAP Pedoman terapi gizi
PAP Pedoman Manajemen Nyeri, meliputi skrining dan asesmen nyeri serta evaluasinya (PP), hak pasien
(HPK), dan edukasi nyeri (KE)
PAP Panduan pasien terminal, termasuk hak pasien dan edukasi keluarga (HPK ), termasuk DNR (HPK )

PAB Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi

PAB Program mutu unit kamar operasi, pelaksanaan asesmen pra anestesi, pra sedasi, monitoring status
fisiologis, dan pemulihan
PAB Pedoman pelayanan bedah, meliputi:
 Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen (PAB )
 Kewajiban membuat laporan operasi (PAB )
 Pembuatan rencana asuhan pasca operasi (PAB )
 Penggunaan implan (PAB )
PAB Kemampuan pelayanan operasi (TKRS )
PAB Program mutu pelayanan bedah: asesmen, site marking, surgical safety check list, diskrepansi diagnosis
pra dan pasca bedah

AKP Pedoman pelayanan dan asuhan pasien RS

1. Skrinning pasien di luar dan dalam RS, termasuk AKP
2. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan (HPK , termasuk kewajibannya (HPK 1), nilai dan
keyakinan (HPK), hak privasi (HPK), kewajiban simpan rahasia (HPK)
3. General consent for treatment (HPK)
4. Penundaan dan kelambatan pelayanan (AKP)
5. Kontinuitas pelayanan (AKP), termasuk rujukan (AKP dan KE )
6. Alur pasien (AKP)
 7. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat bersama dan alih rawat
8. Second opinion (HPK )
9. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam, termasuk perawat operan (hand over KE dan SKP)
10. Transfer pasien intrahospital (AKP)
11. Pemulangan pasien (termasuk kriteria pemulangan yang kompleks AKP)
12. Pasien yang pulang sementara (cuti) (AKP)
13. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, untuk dibuat Profil Ringkas Medis Rawat Jalan AKP
dan KE
14. Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis) (AKP dan HPK)
15. Pengelolaan pasien yang melarikan diri (AKP)
AKP Pedoman pelayanan IGD (TKRS ), tentang triage berbasis bukti
AKP Pedoman pelayanan rawat inap (TKRS ), termasuk kemampuan pelayanan rawat inap (TKRS ) dan
1. Skrinning pasien rawat inap
2. Pemulangan pasien rawat inap (AKP)
AKP Pedoman pelayanan RM  pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD
AKP Pedoman pelayan ICU (TKRS )  kriteria masuk dan keluar ICU
AKP Panduan rujukan
AKP Transportasi pasien

PKPO Pedoman Pengorganisasian dan Pedoman Pelayanan Farmasi √

PKPO Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi, beserta Pedoman Kerja dan Program
PKPO Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:
 Pengadaan, termasuk PKPO, termasuk reagensia (PP)
 Penyimpanan (PKPO )
 Penyimpanan elektrolit konsentrat (PKPO )
 Penyimpanan khusus seuai a s/d e
 Pengelolaan obat emergensi (PKPO )
 Penarikan kembali (PKPO )
 Penyiapan penyerahan obat (PKPO ) yang seragam (PKPO )
 Verifikasi sebelum penyerahan obat
 Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien
 Pemantauan terapi obat
 Upaya keselamatan
PKPO Pedoman pengelolaan B3 (MFK )
PKPO Panduan resep, meliputi syarat resep lengkap
PKPO Staf medis yang kompeten dan berwenang, termasuk pembatasannya (SPK dan RKK) (KPS)

HPK Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga

HPK Panduan persetujuan tindakan kedokteran, termasuk HPK dan KE
HPK Pedoman penyelenggaraan penelitian dengan pasien sebagai subyek, termasuk HPK
HPK Pedoman donasi organ, termasuk HPK. ??

SKP 1 Panduan identifikasi pasien

SKP 2 Pedoman komunikasi efektif (KE ), tentang teknik komunikasi antar staf klinis termasuk PPA
SKP 2.1 Penetapan nilai kritis (PP)
SKP 3 Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai, termasuk upaya mencegah kekurang hati-hatian dalam
pengelolaan elektrolit konsentrat (SKP )
SKP 4 Panduan penandaan lokasi operasi
SKP 4.1 Pedoman pelayanan unit kamar operasi (TKRS ), tentang pelaksanaan surgical safety check list
SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci tangan (PPI )
SKP 6 Panduan upaya mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh, meliputi asesmen dan monitoringnya (PP)

KE Pedoman komunikasi efektif, meliputi:

 komunikasi dengan masyarakat
 komunikasi dengan pasien dan keluarga
 komunikasi antar pemberi asuhan (SKP ), termasuk KE
 informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit (KE)
  Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS
 Komunikasi efektif antar PPA (KE)
KE Ketetapan tentang informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah
sakit, dalam Pedoman komunikasi efektif (KE)
KE Tata cara berkomunikasi dalam Pedoman komunikasi efektif antara pemberi asuhan (KE )
KE Pembentukan Komite PKRS, termasuk pedoman kerja dan program

MRMIK Pedoman pengorganisasian dan pedoman kerja Unit SIM RS

MRMIK Pengelolaan data dan informasi dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi, termasuk:
 sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP )
 sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (PPI )
 manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP )
MRMIK 1. Pedoman Pengorganisasian
2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis (TKRS), meliputi:
 nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MRMIK), termasuk upaya mencegah akses
bagi yang tidak berhak (MR MIK)
 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
3. Program unit rekam medis
MRMIK Penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis dalam Pedoman Rekam Medis
Rumah Sakit (KE)
MRMIK Penetapan tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis
Rumah Sakit (KE)
MRMIK Penetapan mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin dalam
Pedoman Pelayanan Rekam Medis (MRMIK)
MRMIK Standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan dalam Pedoman Rekam Medis
(MRMIK

MRMIK setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran
unit dalam Pedoman Rekam Medis (MRMIK)
MRMIK Penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit meliputi:
 setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MRMIK)
 tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis (MRMIK)
 individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (MRMIK)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MRMIK)
 pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi
rekam medis (MRMIK)
 isi spesifik rekam medis (PP, MRMIK), termasuk asesmen awal tentang:
o risiko nutrisional (PP)
o status fungsional termasuk risiko jatuh (PP)
o skrining dan asesmen nyeri (PP)
 kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (PP)
 kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (PP)
 asesmen tambahan (PP)
 asesmen ulang PP)
 pencatatan rencana asuhan (PAP)
 pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PP)
 ringkasan pulang (AKP dan MRMIK)
 pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (PP)
 jangka waktu penyimpanan (MRMIK)
 rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan (MRMIK)
MRMIK Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan

MRMIK Penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi dalam
Pedoman Rekam Medis (MRMIK)

MRMIK Pembentukan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan
review rekam medis secara berkala

MRMIK Pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam
medis dalam Pedoman Rekam Medis (MRMIK)

TKRS Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi pemilik, termasuk organisasi governing body,
komite medis dan keperawatan (TKRS )
TKRS Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS, termasuk uraian jabatan para Kepala Bidang/Divisi
(TKRS ), dan Kepala Unit Pelayanan TKRS
TKRS Penetapan jenis pelayanan RS
TKRS Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS
Komunikasi efektif antar PPA (KE)
TKRS Pedoman manajemen SDM RS (KPS)
TKRS Pedoman PMKP (PMKP ), termasuk penetapan prioritas (PMKP )
TKRS Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP )
TKRS Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf medis, kontrak sterilisasi (PPI), termasuk monitoring
mutu pelayanan
TKRS Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS )
TKRS Panduan penapisan teknologi medis dan obat
TKRS Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO )
TKRS Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan dilengkapi dengan:
Uraian jabatan, meliputi: (KPS)
 Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan
 Uraian tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
Pola ketenagaan (KPS)
Orientasi
Tata hubungan kerja
Rapat/koordinasi
TKRS Pedoman pelayanan unit kerja, termasuk pengaduan di unit kerja (HPK )
TKRS Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS ), termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas (TKRS
dan PMKP )
TKRS Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan kedokteran untuk di evaluasi
TKRS Pembentukan Komite Etik RS, termasuk Pedoman Kerja
Pedoman Tata Kelola Etik RS, termasuk menetapkan kode etik pegawai RS
TKRS Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga (HPK )
TKRS Panduan budaya keselamatan (PMKP )

KPS Pedoman manajemen/pengelolaan SDM RS, meliputi:

1. Dasar penetapan pola ketenagaan pada unit kerja (KPS) dan evaluasi dan pemutakhiran terus
menerus pola ketenagaan (KPS)
2. Rekrutmen (KPS)
3. Seleksi (KPS)
4. Penempatan staf (KPS) dan evaluasi kinerja (KPS), serta pengaturan penempatan kembali (KPS)
5. Orientasi (KPS), termasuk tentang PPI (PPI )
6. Proses kredensialing (KKS
7. Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis (termasuk OPPE) (KPS)
KPS Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan Penetapan standar jumlah SDM (KPS)
KPS 1. Penetapan pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sebagai dasar untuk menyusun perencanaan
staf, disertai evaluasi dan pemutakhiran terus menerus KPS)
2. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf KPS
KPS Penetapan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan (KPS)
KPS Penetapan standar jumlah SDM pada Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (TKRS ) sesuai pola
ketenagaan (KPS)
KPS Persyaratan jabatan dan uraian jabatan (TKRS )
KPS Pengaturan penempatan kembali sesuai KPS
KPS Program pendidikan dan pelatihan (PMKP ), termasuk pelatihan PPI (PPI )
KPS Program pendidikan dan pelatihan (KPS ), pelatihan teknik resusitasi (PP)
KPS Pedoman K3RS (MFK , PPI )
Panduan penanganan kekerasan di tempat kerja
KPS SPK dan RKK

PMKP Pembentukan Komite PMKP

PMKP Pedoman PMKP (TKRS )
PMKP Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi pada Pedoman manajemen data dan
informasi (MIRM dan PMKP ), termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI )
PMKP Program pelatihan RS (KPS)
PMKP Program peningkatan mutu RS (TKRS), menetapkan indikator mutu RS (TKRS), termasuk menetapkan
peningkatan mutu prioritas (TKRS)
PMKP Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis atau protokol)
PMKP Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) dalam Pedoman manajemen data dan informasi
(MRMIK dan PMKP ), termasuk analisis (PMKP ), dan validasi (PMKP )
PMKP Pedoman upaya keselamatan RS, termasuk manajemen risiko (PMKP ), meliputi:
 keselamatan pasien (TKRS, PMKP ) dan pelaporannya (PMKP) termasuk jenis sentinel (PMKP ) dan
KNC, KTC (PMKP )
 keselamatan atas risiko infeksi (PPI) dan
 keselamatan lingkungan (MFK)
 keselamatan atas risiko di laboratorium (PP)
PMKP Panduan budaya keselamatan (TKRS)

PPI Pembentukan Komite PPI, meliputi Pedoman Kerja termasuk pelaksanaan surveilans (PPI a s/d g) dan
Program (PPI dan MFK ), kegiatan survelans (PPI ) dan Pedoman Upaya Keselamatan dengan
menggunakan manajemen risiko (PPI), termasuk tersedianya anggaran (TKRSdan PPI )
PPI Penetapan yang meliputi a) angka infeksi yang akan diukur dalam program PPI (PPI ), dan b) sistem
pelaporan dari IPCN dalam Pedoman kerja Komite PPI (PPI )
PPI Penetapan perawat IPCN
PPI Penetapan IPCLN
PPI Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI pada RKA (TKRS )
PPI Program PPI a s/d g dan kesehatan kerja yang komprehensif (PPI dan MFK )
PPI Regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), 
PPI Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada Pedoman Upaya Keselamatan (PPI )
PPI Penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan (PPI )
PPI Pedoman sterilisasi, termasuk penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali/reuse (PPI )
PPI Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar rumah sakit (TKRS )
PPI Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali pada Pedoman sterilisasi (PPI )
PPI Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola londri (TKRS dan KPS)
PPI Pedoman manajemen linen
PPI Pedoman pengelolaan limbah
PPI Pedoman K3 RS (MFK ), meliputi risiko tertusuk benda tajam (PPI ), risiko kesehatan kerja karena terpapar
infeksi (PPI )
PPI Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PAP )
PPI Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK )
PPI Pedoman PPI RS, termasuk
 penempatan pasien immunocompromised (PPI ),
 transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi (PPI )
 bila terjadi outbreak (PPI)
 teknik cuci tangan (PPI)
PPI Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD)
PPI Pedoman manajemen data dan informasi (PMKP, MIRM), termasuk integrasi dengan surveilans PPI (PPI )
PPI Program pendidikan dan pelatihan (KPS ), termasuk pelatihan PPI

MFK Pedoman upaya keselamatan RS termasuk manajemen risiko (PMKP dan MFK )
Program manajemen risiko a s/d f dan sistem pelaporannya (MFK)
MFK Pembentukan unit/komite K3RS, termasuk Pedoman Kerja K3RS dan Program (terkait juga dengan PPI )
MFK Panduan asesmen risiko prakonstruksi
MFK Pedoman pengelolaan B3 (PKPO ), termasuk penyimpanan dan pengolahan limbah (MFK )
MFK Pedoman penanggulangan bencana
MFK Pedoman penanggulangan kebakaran
MFK Penetapan RS kawasan bebas rokok
MFK Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan tindakan re-call, pelaporan insiden
MFK Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium (PP)
MFK Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal (MFK )
MFK Panduan pengelolaan air bersih
MFK Sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas
MFK Program pelatihan

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP ) DAN MANAJEMEN RISIKO (PMKP , MFK )

A. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS dan PMKP )
B. KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI
 keselamatan atas risiko infeksi (PMKP , PPI)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di laboratorium (PP)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di penyediaan makanan (PAP )
 penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (PPI )
 risiko tertusuk benda tajam (PPI )
C. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP , MFK)
 sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas
(MFK )
D. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KPS)
 penanganan kekerasan di tempat kerja (KPS)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI )
 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI )