No.

RM : ……………………………………………………
PENGKAJIAN Nama : ……………………………………………………
RESTRAIN Tgl. Lahir : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Tanggal : ……………………………… Pukul : …………………….

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : ……………………… Refleks Cahaya : Ka …… Ki ……..
Ukuran Pupil : Ka …… mm / ki …… mm

Tanda Vital : Tekanan Darah : …….. mmHg Suhu : ……. 0C

Pernafasan : …….. x / menit Nadi : ……. X / menit
Skala Nyeri : ……..
Hasil Obsevarsi :
 Pasien gelisah atau delirium dan berontak
 Pasien tidak kooperatif
 Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS :
 Membahayakan diri sendiri
 Membahayakan orang lain

PENILAIAN DAN INTRUKSI DOKTER :

 Restrain Non Farmakologi :
 Restrain pergelangan tangan
 Restrain pergelangan kaki
 Restrain badan
 Lain-lain : ……………………………………………………………………………..
 Restrain Farmakologi :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA :

 Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui,

( …………………………….. ) ( …………………………… )
( Perawat / Bidan )

RM 013/V/2016
 Nama : ……………………………………………….
OBSERVASI PASIEN RESTRAIN NON FARMAKOLOGI Umur : ……………………………………… L/P
No RM : ………………………………………………

Observasi restrain : Kondisi : kooperatif atau tidak kooperatif Kriteria untuk menghentikan pemakaian restrain :
1. Observasi 30 menit ke 1 dan ke 2 setelah tindakan restrain 1. Mampu mengenali orang, tempat, lingkungan, dan waktu
2. Selanjutnya 2 jam 2. Mampu secara verbal melakukan kesepakatan untuk kemauan
3. Pasien sadar penuh (GCS 15)
4. Perilaku awal tidak ditemukan
Lokasi pemasangan restrain :
A : Pergelangan tangan kiri B : Pergelangan tangan kanan C : Pergelangan kaki kiri
D : Pergelangan kaki kanan E : Badan

Perawat / Bidan Observasi Lokasi Pemasangan Restrain Perawat / Bidan

Lokasi
Tgl. /
Pemasangan Tgl. / Edema Iritasi Sirkulasi Kondisi
Pukul Nama Paraf Nama Paraf
Restrain Pukul Ya Tidak Ya Tidak Baik Tidak

RM 013a/V/2016