PEMERINTPEMERINTPEMERINTPEMERINTN0.

RM :
Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak
RSUD
Jl. K.S. Tubun No. 14 dr. ABDUL AZIZ
Pontianak Nama Lengk :
Telp. (0561) 376610
Fax. (0561) 737800RSUD dr. ABDUL AZIZ Jenis Kelam : LK PR
Website : http://rsbhayangkarapontianak.org
RSUD dr. ABDUL AZIZ Tgl. Lahir :
Umur : Tahun : Bulan : Hari :
OBSERVASI PASIEN RESTRAIN NON FARMAKOLOGI
Observasi restrain : Kondisi : kooferatif atau tidak kooperatif Kriteria untuk menghentikan pemakaian restrain :
1. Observasi 30 menit ke 1 dan ke 2 setelah tindakan restrain 1. Mampu mengenali orang, tempat, lingkungan. Dan waktu
2. Selanjutnya 2 jam 2. Mampu secara verbal melakuakan kesepakatan untuk keamanan
3. Pasien sadar penuh (GCS 15)
4. Prilaku awal tidak ditemukan
Lokasi pemasngan restrain :
A : Pergelangan tangan kiri B : Pergelangan tangan kanan C : Pergelangan kaki kiri
D : Pergelangan kaki kanan E : Badan
Lokasi Pderawat / Bidan Observasi Lokasi Pemasangan Restrain Perawat / Bidan
Tgl / Pemasan
Kondisi
Pukul gan Edema Iritasi Sirkulasi
Restrain Nama Paraf Tgl / Nama Paraf
Pukul Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 RumahPEMERINTAH
Sakit BhayangkaraKOTA SINGKAWANG
Tk.III Anton Soedjarwo N0. RM :
Pontianak
RSUD
Jl. K.S. Tubundr. ABDUL
No. 14 AZIZ
Pontianak Nama Lengkap :
Telp. (0561) 376610
Fax.Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang
(0561) 737800 Jenis Kelamin : LK PR
Email
Website : rsudaa@yahoo.com
: http://rsbhayangkarapontianak.org
Tgl. Lahir
Umur : Thn : Bulan : Hari :
ASESMEN RESTRAIN
PENGKAJIAN DAN MENTAL
Kesadaran : c Composmentis c Apatis c Delirium c Somnolen c Sopor c Koma
GCS : E : ………………… M :…………………….V :………………………
TD : …………mmHg Nadi : ……...X/menit Suhu : ….°C Pernafasan : ………..X/menit
Sekala Nyeri
Hasil Observasi
c Pasien gelisah atau delirium dan berontak
c Pasien tidak kooperatif
c Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS
c Membahayakan diri sendiri
c Membahayakan orang lain
c Gagal memenimalkan penggunaan Restrain

PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER

1. a. Restrain Non Farmakologi
b. RestRestrain pergelangan tangan
i. Tangan kiri
ii. Tangan Kanan
c. Restrain pergelangan kaki
i. Tangan kiri
ii. Tangan Kanan
d. Lain-lain……………………………………………………..

RENCANA PENKAJIAN LANJUTAN

2. Restrain Farmakologi
a. Restrain Non Farmakologi
c Pengkajian satu jam pertama
c Pengkajian dua jam pertama
c Pengkajian lanjutan tiap dua jam
c Pengkajian lanjutan tiap empat jam
b. Restrain Farmakologi
c Observasi Tanda-Tanda Vital (TTV) tiga puluh menit atau satu jam setelah pemakaian restrain
c selanjutnya sesuai kondisi
c Observasi lanjutan setiap satu jam

PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA

c Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai produser emergensi
c Menjelaskan kriteria hasil observasi atau ketentuan penghentian restrain
c Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien atau keluarga

Pengkajian tanggal……………………………..Pukul : ……………………Wib

Perawat/Bidan yang mengkaji,

(…………………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
 Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo
N0. RM :
Pontianak Nama Lengkap :
Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak
Telp. (0561) 376610
Fax. (0561) 737800
Jenis Kelamin : LK PR
Website : http://rsbhayangkarapontianak.org Tgl. Lahir
Umur : Thn : Bulan : Hari :
PENGKAJIAN RESTRAIN

Petunjuk : Beri tanda (a) Pada kolom yang Anda anggap sesuai.
Tanggal : Pukul :
PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL
Kesadaran : GCS : E……….V …………M……….. Refleks Cahaya : Ka………..Ki……
Ukuran Pupil : Ka……….mm/Ki …………mm
Tanda Vital : Tekanan Darah : mmHg Suhu : °C
Pernafasan : x/menit Nadi : X/menit

Hasil Observasi :
c Pasien gelisah atau delirium dan berontak
c Pasien tidak kooferatif
c Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS
c Membahayakan diri sedndiri
c Membahayakan orang lain

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER

c Restrain Non farmakologi :
c Restrain pergelangan tangan
c Restrain pergelangan kaki
c Bestrain badan
c lain-lain : ………………………………………………………………………………….
c Restrain farmakologi :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.
3.

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA :

c Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui,

(Perawat / Bidan )
 Rumah PEMERINTAH KOTA
Sakit Bhayangkara SINGKAWANG
Tk.III Anton Soedjarwo N0. RM :
RSUD dr. ABDUL AZIZ
Pontianak Nama Lengkap :
Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak
Jalan376610
Telp. (0561) dr. Soetomo No. 28 Singkawang Jenis Kelamin : c LK c PR
Fax. (0561) 737800
Email : rsudaa@yahoo.com
Website : http://rsbhayangkarapontianak.org Tgl. Lahir :
Umur : Tahun : Bulan : Hari :
MONITORING PENGGUNAAN RESTRAINT
Jenis Restraint :
c Limb (pergelangan tangan) c Medikamentosa
c Elbow (sikut) c Sabuk
c Jaket c Lain-lain
Alasan Dilakukan Restraint :
c mencegah jatuh c pengobatan prosedural c mencegah tercabutnya IV/cv line/NGT/Cateter urin
c behavioural : Gelisah/Disorientas c Lain-lain
Penggunaan Restraint
Observasi Kulit
Tgl Nama Tgl
Tangan Kaki Posisi Pasien Keterangan
Pemasangan Perawat Terminasi
Jenis
Nama Paraf Nama Paraf Warna Suhu Integritas