PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

PUSKESMAS ARJAS RM 13
No. RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : L/P
Alamat :

DAFTAR TINDAK LANJUT PASIEN PULANG

Diisi oleh dokter dan perawat

AKTIVITAS
□ Jenis aktivitas yang boleh dilakukan
EDUKASI KESEHATAN
□ Jadwal lanjutan
□ Pemeriksaan laboratorium lanjutan
□ Pengertian dan pemahaman efek samping obat
□ Obat – obatan
□ Pencegahan terhadap kekambuhan
□ Lainnya
PERAWATAN DI RUMAH
□ Kenali tanda dan gejala yang perlu dilakukan
□ Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah
sebelum ke Rumah Sakit
DIET
□ Anjuran pola makan / nutrisi
□ Batasan makanan
DAFTAR OBAT – OBATAN
PERJANJAJIAN TEMPAT TANGGAL CARA MINUM WAKTU MINUM
PEMERIKSAAN KONTROL

Intruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini dijelaskan kepada pasien dan keluarga.

Arjasa, Tgl……………………Jam………………

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan

Dokter yang merawat Keperawatan / Kebidanan

(…………………………………….) (…………………………………….)

Telah membaca dan mengerti

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan
Pasien Keluarga

(…………………………………….) (…………………………………….)

Ket. Lembar :
1. Putih : Arsip rawat inap
2. Kuning : Pasien
3. Merah : Arsip Rekam Medik