PEMERINTAH KOTA TEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KARDINAH
JL. AIP. KS. Tubun No. 2 Tegal
Telp. ( 0283 ) 350377 / 350477 / 350577 / 341938, Fak ( 0283 ) 353131 Kode
Pos 52124DAFTAR TINDAK LANJUT PASIEN PULANG RM 25

Diisi oleh Dokter/ Keperawatan

NAMA LENGKAP : ……………………………….. NO. RM :

AKTIVITAS
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan
Prosedur
Alat bantu yang dapat digunakan
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Jadwal control
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahaman akan efek samping
obat
Obat-obatan alternatif
Pencegahan terhadap kekambuhan
Lainnya
PERAWATAN DIRUMAH
Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
Pengobatan yang dapat dilakukan dirumah
Sebelum ke rumah sakit.
DIET
Anjuran pola makan
Batasan makanan
DAFTAR OBAT - OBATAN
WAKTU
NAMA OBAT INDIKASI DOSIS CARA MINUM
MINUM

JADWAL KONTROL DOKTER

PERJANJIAN atau
TEMPAT KONTROL TANGGAL NOMOR TELEPON
PEMERIKSAAN

Instruksi RENCANA PEMULANGAN PASIEN ini telah dijelaskan kepada pasien dan/ atau keluarga.

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

DPJP DPJP

…………………….. ………………………
Telah membaca dan mengerti
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Pasien Keluarga

……………….. ………………