ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN : FEBRIS

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Mulyo Warin
Umur 80 Thn Diagnosa Medis : R50
No. Rekam Medis : 00814/19 Alamat :Susukan Rt
001/03. Kel. Susukan

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA&PARAF

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG EVALUASI KEPERAWATAN PETUGAS

Kurang volume cairan b.d:  Observasi tanda-tanda vital Subjektif :

 Mual/Muntah  Pasien mengatakan tidak muntah
 Kebocoran Plasma  Anjuran banyak minum,minimal 8 gelas / 2 liter perhari /  Pasien mengatakan Demam ………Hari
 Pasien mengatakan akan minum 8 gelas /hari
 Panas sesuai kebutuhan tubuh pasien
 Pasien mengatakan akan Istirahat yg cukup
 …………………………
 Keluarga mengatakan mengerti ttg penyakit DBD
 …………………………..  Anjuran istirahat yang cukup dan batasi aktifitas yang dengan menyebutkan kembali pengertian,tanda &
berlebihan gejala serta cara perawatan dirumah
DS  Keluarga mengatakan akan memberikan makan
 Pasien mengatakan badan demam  Bantu keluarga mengenali tanda-tanda kurang volume &minum sedikit-sedikit tapi sering dalam kondisi
cairan hangat
 Pasien mengatakan nafsu makan
 ……………………………………………………………
berkurang
……
 Pasien mengeluh sakit menelan  Berikan penyuluhan tentang DBD terkait
 ……………………………………………………………
 Pasien mengeluh mual /muntah pengertian,tanda & gejala serta cara perawatan dirumah …..
 ……………………………………….
 ………………………………………..  Berikan penyuluhan tentang Thypoid terkait Objektif :
pengertian,tanda & gejala serta cara perawatan dirumah  Suhu tubuh klien ….. TD:….. …BB……
 Hasil lab menunjukkan hasil yang normal / tidak
DO
 Motivasi keluarga untuk tetap memberikan makan normal(………………………..)
 Pasien tampak lemah,letih/lesu  ………………………………………………..
&minum sedikit-sedikit tapi sering dalam kondisi hangat
 Muka Pasien tampak pucat Analisa
 Akral Pasien dingin  Masalah teratasi
 Segera bawa ke Puskesmas /RS bila kondisinya  Masalah belum teratasi
 Hasil Lab Trombosit : ......................
semakin memburuk Planning
 Hasil Lab Widal :………………
 ………………………………………..  Anjurkan Pasien dan keluarga untuk kontrol kembali
 Kolaborasi dan anjuran untuk pemberian obat sesuai 3 hari berikutnya
dengan kebutuhan  Segera bawa ke Puskesmas /RS bila kondisinya
semakin memburuk
 PHBS
 FORMULIR KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN : DIARE

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis : Alamat :

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA&PARAF

& DATA PENUNJANG PETUGAS

Kurang volume cairan b.d:  Observasi tanda-tanda vital Subjektif :

 Diare  Pasien mengatakan diare…..X
 Mual/Muntah  Pasien mengatakan Demam ………Hari
 Anjuran banyak minum,minimal 8 gelas / 2 liter  Pasien mengatakan akan minum 8 gelas /hari
 Panas
perhari / sesuai kebutuhan tubuh pasien  Keluarga mengatakan mengerti ttg penyakit Diare dengan
 ………………………… menyebutkan kembali pengertian,tanda & gejala serta cara
DS  Anjuran Pemberian larutan gula garam perawatan dirumah
 Pasien mengatakan diare…..x  Keluarga mengatakan akan memberikan makan &minum
 Pasien mengatakan BABnya Cair sedikit-sedikit tapi sering dalam kondisi hangat
 Pasien mengeluh mual /muntah  Bantu keluarga mengenali tanda-tanda kurang  Bayinya akan diberikan ASI
volume cairan  ……………………………………………………………….
 Pasien mengatakan nyeri pada
bagian perut/mules
Objektif :
 ……………………………………….  Motivasi keluarga untuk tetap memberikan  Suhu tubuh klien ….. TD:….. …BB……
 ………………………………………. makan &minum sedikit-sedikit tapi sering  Turgor kulit tdk elastik
DO dalam kondisi hangat  Turgor elastik ,
 Pasien tampak lemah,letih/lesu  Membran mukosa bibir basah,
 Untuk bayi, tetep diberikan ASI sesuai  Mata tidak cekung
 Muka Pasien tampak pucat
kebutuhan  ………………………………………………..
 Turgor kulit tidak elastik
Analisa
 Akral Pasien dingin  Berikan Penyuluhan tentang Diare terkait  Masalah teratasi
 Mukosa bibir kering pengertian,tanda dan gejala serta perawatan  Masalah belum teratasi
 Frekuensi nadi cepat & kecil dirumah Planning
 Mata cekung  Anjurkan Pasien dan keluarga untuk kontrol kembali 3 hari
 …………………………………… berikutnya
 Segera bawa ke Puskesmas /RS bila kondisinya  Segera bawa ke Puskesmas /RS bila kondisinya semakin
semakin memburuk memburuk
 PHBS
 Kolaborasi dan anjuran untuk pemberian obat
 sesuai dengan kebutuhan

FORMULIR KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN : ISPA

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Mulyono Diagnosa Medis : J02
No. Rekam Medis : 0094168 Alamat : Rambutan

TGL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN &PARAF
& DATA PENUNJANG
PETUGAS
Tidak efektifnya jalan nafas b.d  Observasi tanda-tanda vital, terutama frekwensi Subjektif :
 Penumpukan secret pada jalan nafas  Pasien mengatakan bisa mengeluarkan dahak
pernafasan.
 ………………………….  Pasien mengatakan dapat bernafas dengan
 Kaji ulang kecepatan kedalaman, frekuensi, irama lega
 …………………………
DS dan bunyi nafas  Pasien mengatakan akan minum air hangat
 Pasien / Klg mengatakan susah  Anjuran minum air hangat  Keluarga mengatakan mengerti ttg penyakit
bernafas,hidung tersumbat ISPA dengan menyebutkan kembali
 Ajarkan Pasien/Klg untuk mengatur posisi tidur pengertian,tanda & gejala serta cara
 Pasien / Klg mengatakan batuk berdahak
 Pasien mengeluh susah untuk mengeluarkan dengan posisi semi fowler / ½ duduk perawatan dirumah
dahak  Ajarkan fisioterapi dada.  Keluarga mengatakan akan memberikan
 …………………………………… makan &minum sedikit-sedikit tapi sering
 Ajarkan pasien (dewasa)untuk batuk efektif dalam kondisi hangat
 ………………………………………
DO  Motivasi keluarga untuk tetap memberikan makan  Bayinya akan diberikan ASI
 RR……x/mnt &minum sedikit-sedikit tapi sering dalam kondisi  …………………………………………………

 Membran mucosa hidung faring tampak hangat

kemerahan,mengeluarkan ingus
 Tampak batuk produktif
 Tidak tampak penggunaan otot- otot
pernapasan tambahan, pernapasan cuping
hidung, tachypnea, dan hiperventilasi
 Suara napas ronchi pada kedua sisi paru
 Untuk bayi, tetap diberikan ASI sesuai kebutuhan
 Berikan Penyuluhan tentang ISPA terkait
pengertian,tanda dan gejala serta perawatan
dirumah
 Segera bawa ke Puskesmas /RS bila kondisinya
semakin memburuk
Objektif :
 Suhu tubuh klien ….. TD:….. …BB……
RR…….x/mn
 Tidak tampak penggunaan otot- otot
pernapasan tambahan, pernapasan cuping
hidung, tachypnea, dan hiperventilasi
 Tampak pasien bisa mengeluarkan dahak
 ………………………………………………..
 Suara napas cepat dan berat  Kolaborasi: Pemberian Inhalasi dan anjuran untuk
Analisa
pemberian obat sesuai dengan kebutuhan  Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi

Planning
 Anjurkan Pasien dan keluarga untuk kontrol
kembali 3 hari berikutnya
 Segera bawa ke Puskesmas /RS bila
kondisinya semakin memburuk
 PHBS
 FORMULIR KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN : MATA

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis : Alamat :

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NAMA

EVALUASI KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG &PARAF PETUGAS
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Subjektif :
 peradangan dan pembengkakan pada  Kaji tingkat nyeri yang dialami oleh  Pasien dan klg mengatakan akan
daerah konjungtiva
mengompres bagian mata yang nyeri
 ………………………… klien.
 Pasien mengatakan tidak akan
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk menggosok-gosok mata yang gatal
DS  Keluarga mengatakan mengerti ttg
 Pasien / Klg mengatakan gatal pada
memberikan kompres hangat pada mata penyakit infeksi mata dengan
mata yang nyeri. menyebutkan kembali pengertian,tanda &
gejala serta cara perawatan dirumah
 Pasien / Klg mengatakan matanya
 Anjurkan pasien untuk tidak  ……………………………………………
banyak kotoran
 Pasien mengeluh susah untuk membuka menggosok – gosok mata yang sakit Objektif :
matanya terutama dengan tangan
 Pasien mengatakan nyeri pada mata  Tampak pasien dan klg paham bagaimana
yang merah  Berikan Penyuluhan tentang Infeksi cara perawatan mata di rumah
 Pasien dan klg akan meminum obat sesuai
 …………………………………………. mata terkait pengertian,tanda dan anjuran dan dosis selama dirumah
.
gejala serta perawatan dirumah  …………………………………………..
DO
 Tampak mata pasien kemerahan  Segera bawa ke Puskesmas /RS bila Analisa
 Masalah teratasi
 Tampak mata pasien banyak sekretnya kondisinya semakin memburuk  Masalah belum teratasi
 Tampak muka pasien meringis menahan  Kolaborasi dengan tim medis untuk Planning
nyeri
pemberian analgetik  Anjurkan Pasien dan keluarga untuk
 Tampak bengkak pada mata yang kontrol kembali 3 hari berikutnya
terinfeksi  Segera bawa ke Puskesmas /RS bila
kondisinya semakin memburuk
 PHBS
 FORMULIR KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN MATA

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis : Alamat :

TGL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN &PARAF
EVALUASI KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
PETUGAS
Resiko tinggi penyebaran infeksi  Kaji tanda-tanda infeksi Subjektif :
berhubungan dengan
 Bersihkan kelopak mata dari dalam ke arah  Pasien mengatakan terasa nyaman setelah
dilakukan irigasi
 kontak sekret dengan mata sehat
luar  Pasien dan Keluarga mengatakan mengerti ttg
atau mata orang lain
penyakit infeksi mata dengan menyebutkan
 ………………………… ( lakukan irigasi) kembali pengertian,tanda & gejala serta cara
perawatan dirumah
DS  Diskusikan pentingnya mencuci tangan
 ……………………………………………………
 Pasien / Klg mengatakan gatal sebelum menyentuh/mengobati mata
pada mata Objektif :
 Pasien / Klg mengatakan matanya  Tekankan pentingnya tidak  Tampak pasien lebih nyaman
banyak kotoran  Tampak secret pada mata berkurang
menyentuh/menggaruk mata yang sakit  ………………………………………………..
 Pasien mengeluh susah untuk
 ………………………………………………..
membuka matanya kemudian yang sehat
 Pasien mengatakan nyeri pada Analisa
mata yang merah  Anjurkan keluarga untuk memisahkan  Masalah teratasi
 …………………………………  Masalah belum teratasi
handuk, lap atau sapu tangan
DO Planning
 Tampak mata pasien kemerahan  kolaborasi dengan tim medis untuk  Anjurkan Pasien dan keluarga untuk kontrol
kembali 3 hari berikutnya
 Tampak mata pasien banyak memberikan terapi antibiotic  Segera bawa ke Puskesmas /RS bila
sekretnya kondisinya semakin memburuk
 PHBS
 FORMULIR KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN : Dermatitis

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis : Alamat :

TGL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN &PARAF
EVALUASI KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
PETUGAS
 Kerusakan integritas kulit yang  Kaji tanda-tanda infeksi Subjektif :
berhubungan dengan perubahan
 Ajarkan ke pasien untuk melihat
fungsi barier kulit  Rasa gatal berkurang hingga hilang
perkembangan penyakitnya setiap hari  Pasien dan Keluarga mengatakan mengerti ttg
penyakit infeksi kulit dengan menyebutkan
DS  Ajakarak ke pasien untuk menggunakan kembali pengertian,tanda & gejala serta cara
 Ada keluhan gatal/ terasa panas sarung tangan saat merawat luka perawatan dirumah
 Ada keluhan sakit  ………………………………………………………
 Tekankan pentingnya tidak ……….

DO menyentuh/menggaruk kulit yang sakit Objektif :

 Ada radang / pruritis
kemudian yang sehat
 Ada gangguan fungsi kulit
 Anjurkan keluarga untuk memisahkan
 Nyeri tekan
handuk, lap atau sapu tangan
 Kulit bersisik
 kolaborasi dengan tim medis untuk
 Terdapat vesikel
memberikan terapi antibiotic dan
 Terdapat bula
kortikosterid
 Anjurkan ke pasien selalu menjaga
kebersihan, Mandi minimal 2x/ hari
 Tidak ada tanda maserasi
 Tidak ada tanda termal
 Tidak ada tanda udem dan tanda-tanda
perluasa infeksi
Analisa
 Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
Planning
 Anjurkan Pasien dan keluarga untuk kontrol
kembali 3 hari berikutnya
 Segera bawa ke Puskesmas /RS bila
kondisinya semakin memburuk
 PHBS
 denganmenggunakan sabun
 Selalu mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah melakukan pekerjaan
 FORMULIR KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN : Diabetus Melitus

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis : Alamat :

TGL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN &PARAF
EVALUASI KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
PETUGAS
 Resiko Gangguan Nutrisi kurang  Kaji tanda-tanda infeksi Timbang berat Subjektif :
dari kebutuhan
badan setiap hari atau sesuai dengan
 Pasien merasa sudah sehat, tidak ada
 Kekurangan volume cairan indikasi. keluhan laper terus dan sering kencing
 Pasien dan Keluarga mengatakan
 Gangguan integritas kulit  Tentukan program diet dan pola makan mengerti ttg penyakit infeksi Penyakit DM
pasien dan bandingkan dengan makanan dengan menyebutkan kembali
 Resiko injuri pengertian,tanda & gejala serta tanda-tada
yang dapat dihabiskan pasien. kegawatan pada pasien hipoglikemia
 …………………………………………………
DS  Libatkan keluarga pasien pada
 Keluhan haus terus pencernaan makan ini sesuai dengan
Objektif :
 Os dan keluarga tanpa mengerti
 Keluhan banyak kencing  GDS selalu terkontrol dan dalam batas
 Keluhan laper terus
indikasi. normal
 Tidak ada komplikasi
 Keluhan gatal-gatal  Ajarkan kepada pasien dan keluarga
 Keluhan kaki terasa kebas tanda-tanda hipoglikemia seperti Analisa
 Keluhan daya penglihatan berkurang perubahan tingkat kesadaran, kulit  Masalah teratasi
 Masalah belum teratasi
lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar,
DO Planning
 Ada radang / pruritis peka rangsang, cemas, sakit kepala.  Anjurkan Pasien dan keluarga untuk
kontrol kembali 1 bulan i berikutnya
 Ada gangguan fungsi kulit  Kolaborasi melakukan pemeriksaan  Segera bawa ke Puskesmas /RS bila
kondisinya semakin memburuk
 Nyeri tekan gula darah.  PHBS

 Kulit bersisik  Ajarka kepada pasien dan keluarga

 Terdapat vesikel untuk selalu menggunakan alas kaki
 Terdapat bula  Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk
 HSl GDS...... tetap minum obat setiap hari dan kontrol
setiap bulan
 Anjurka keluarga dan pasien untuk
mengikuti program PTM Prolanis DM
 Olahraga secara teratur
 FORMULIR KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN : Hipertensi

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis : Alamat :

TGL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN &PARAF
EVALUASI KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
PETUGAS
 Nyeri (akut), sakit kepala b/d  Kaji tingkat Nyeri pasien Subjektif :
peningkatan tekanan vaskuler
 Observasi tabada tanda-vital
selebral d/d melaporkan tentang  Pasien mengerti penyebab sakit kepalanya
nyeri berdenyut yang terletak pada  Kolaborasi dengan Tim Gizi untuk  Keluarga mengerti pantangan makanan
regiu suboksipital. Terjadi pada 
menentukan gizi  …………………………………………………………….
saat bangun dan hilang secara
spontan setelah beberapa waktu  Ajarakan kepada pasien dan
Objektif :
keluarga untuk hidup sehat dengan  Os dan keluarga tanpak mengerti
 Kurang pengetahuan (kebutuhan  TD ....
belajar) mengenai kondisi rencana pola PHBS, menghindari rokok,
pengobatan b/d kurang
minuman yang beralkohol Analisa
pengetahuan / daya ingat d/d  Masalah teratasi
menyatakan masalah, meminta  Ajarkan kepada pasien untuk olah  Masalah belum teratasi
informasi.
raga secara teratur Planning
 Anjurkan Pasien dan keluarga untuk kontrol kembali
DS  Ajarkan kepada pasien unruk 1 bulan i berikutnya
 Keluhan sakit kepala samapai tengkuk  Segera bawa ke Puskesmas /RS bila kondisinya
mengenali tanda-tanda kedaruratan semakin memburuk
 PHBS
DO pada pasien hipertensi
 TD.....
 Minum obat secara teratur dan kontrol
 N... tiap sebualn sekali
 RR...  Anjurkan untuk ikut program Prolanis
 Os tampak bingung dan kurang Hipertensi
peduli dengan penyakitnya
 FORMULIR KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

A. MASALAH KESEHATAN : Tb paru

B. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
No. Rekam Medis : Alamat :

TGL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN &PARAF
EVALUASI KEPERAWATAN
& DATA PENUNJANG
PETUGAS
 Tidak efektif bersihan jalan nafasa  Observasi tanda2 vital Subjektif :
berhubungan dengan sekret kental/
 Timbang BB tiap 1 bulan sekali
sekret darah.  Pasien dan keluarga mengerti tentang penyakit,
 Ajarakan kepada pasien dan keluarga cara penularan dan pengobatan nya
 Perubahan nutrisi kurang dari  ..............................................................................
kebutuhan tubuh berhubungan untuk hidup sehat dengan pola PHBS,  ..............................................................................
dengan anoreksia  …………………………………………………………
menghindari rokok, minuman yang

 Kurang pengetahuan tentang beralkohol Objektif :

 Os dan keluarga tanpak mengerti
penyakit dan pengobatan  Kolaboras dengan tim Gizi untuk  TD ....

diitnya dan pastikan kepada keluraga

DS Analisa
untuk memberikan makanan sesuai  Masalah teratasi
 Keluhan sesak dan dada sakit  Masalah belum teratasi
 Batuk lebih dari 3 minggu berdahak selera pasien
Planning
 BB makin kurus  Edukasi kepada pasien tentang penyakit  Anjurkan Pasien dan keluarga untuk kontrol
 Tidak ada nafsu makan kembali sesuai program
paru, penularan dan pengoabatannnya  Segera bawa ke Puskesmas /RS bila kondisinya
 Keringat dingin di malam hari semakin memburuk
 Edukasi kepada pasien untuk minum  PHBS
DO
obat sesuai program selama 6 bulan
 TD.....
 Kenali tanda-tanda anoreksia efek dari
 N...
 RR... miunum obat OAT
 BB... kg  Kolaborasi dengan tim medis untuk
memberikan terapi anti mual atau obat
emetik