LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Tanggal Data Subjektif dan Objektif Diagnosa Planning dan implementasi Ttd &
/Jam keperawatan Nama

Data subjektif  Kurangnya  Memberikan pendidikan kesehatan

Keluhan utama: pengetahuan tentang…………
tentang……………
…………….. Menganjurkan pasien untuk
 Hipertermi  Kompres dengan air hangat/dingin
Riwayat penyakit sekarang:  Nyeri  Istirahat cukup
 Ketidakefektifan  Relaksasi
pola nafas  Makan sedikit tapi sering
Data Objektif:  Ketidakefektifan  Tidak merokok
TD: (mm/Hg) T: (C) bersihan jalan nafas  Minum air yang banyak
RR: (x/menit) BB: (Kg)  Defisit cairan  Memperhatikan kebersihan luka
HR: (x/menit) TB: (Cm) b/d……………..
Pemeriksaan Fisik  Minum obat sesuai resep
 Nutrisi kurang dari  Menghindari
kebutuhan tubuh makan/minum…………………………
 Resiko infeksi….
Pemeriksaan Penunjang  ………………….  Kolaborasi dengan:
 …………………. dokter/gizi/kesling……………………
 ………………….  Planning dan implementasi
lainnya……………….

Data subjektif  Kurangnya  Memberikan pendidikan kesehatan

Keluhan utama: pengetahuan tentang…………
tentang……………
…………….. Menganjurkan pasien untuk
 Hipertermi  Kompres dengan air hangat/dingin
Riwayat penyakit sekarang:  Nyeri  Istirahat cukup
 Ketidakefektifan  Relaksasi
pola nafas  Makan sedikit tapi sering
Data Objektif:  Ketidakefektifan  Tidak merokok
TD: (mm/Hg) T: (C) bersihan jalan nafas  Minum air yang banyak
RR: (x/menit) BB: (Kg)  Defisit cairan  Memperhatikan kebersihan luka
HR: (x/menit) TB: (Cm) b/d……………..
Pemeriksaan Fisik  Minum obat sesuai resep
 Nutrisi kurang dari  Menghindari
kebutuhan tubuh makan/minum…………………………
 Resiko infeksi….
Pemeriksaan Penunjang  ………………….  Kolaborasi dengan:
 …………………. dokter/gizi/kesling……………………
 ………………….  Planning dan implementasi
lainnya……………………
Data subjektif  Kurangnya  Memberikan pendidikan kesehatan
Keluhan utama: pengetahuan tentang…………
tentang……………
…………….. Menganjurkan pasien untuk
 Hipertermi  Kompres dengan air hangat/dingin
Riwayat penyakit sekarang:  Nyeri  Istirahat cukup
 Ketidakefektifan  Relaksasi
pola nafas  Makan sedikit tapi sering
Data Objektif:  Ketidakefektifan  Tidak merokok
TD: (mm/Hg) T: (C) bersihan jalan nafas  Minum air yang banyak
RR: (x/menit) BB: (Kg)  Defisit cairan  Memperhatikan kebersihan luka
HR: (x/menit) TB: (Cm) b/d……………..
Pemeriksaan Fisik  Minum obat sesuai resep
 Nutrisi kurang dari  Menghindari
kebutuhan tubuh makan/minum………………………..
 Resiko infeksi….
Pemeriksaan Penunjang  ………………….  Kolaborasi dengan:
 …………………. dokter/gizi/kesling……………………
 ………………….  Planning dan implementasi
lainnya……………………
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TANJUNG MARULAK
Jln. Yos Sudarso Kel. Tanjung Marulak Kec. Rambutan Tebing Tinggi Pos 20614
Email : pusk.tanjungmarulak@yahoo.com

REKAM MEDIS
CATATAN TERINTEGRASI PASIEN RAWAT JALAN
Nama KK :
Nama : No. Kartu BPJS/KK/KTP
JK :
Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
HP :

LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Tanggal Data Subjektif dan Objektif Diagnosa Planning dan implementasi Ttd &
/Jam keperawatan Nama
Data subjektif  Kurangnya  Memberikan pendidikan kesehatan
Keluhan utama: pengetahuan tentang…………
tentang……………
…………….. Menganjurkan pasien untuk
 Hipertermi  Kompres dengan air hangat/dingin
Riwayat penyakit sekarang:  Nyeri  Istirahat cukup
 Ketidakefektifan  Relaksasi
pola nafas  Makan sedikit tapi sering
Data Objektif:  Ketidakefektifan  Tidak merokok
TD: (mm/Hg) T: (C) bersihan jalan nafas  Minum air yang banyak
RR: (x/menit) BB: (Kg)  Defisit cairan  Memperhatikan kebersihan luka
HR: (x/menit) TB: (Cm) b/d……………..
Pemeriksaan Fisik  Minum obat sesuai resep
 Nutrisi kurang dari  Menghindari
kebutuhan tubuh makan/minum…………………………
 Resiko infeksi….  Kolaborasi dengan:
Pemeriksaan Penunjang  …………………. dokter/gizi/kesling……………………
 ………………….  Planning dan implementasi
 …………………. lainnya……………….

Data subjektif  Kurangnya  Memberikan pendidikan kesehatan

Keluhan utama: pengetahuan tentang…………
tentang……………
…………….. Menganjurkan pasien untuk
 Hipertermi  Kompres dengan air hangat/dingin
Riwayat penyakit sekarang:  Nyeri  Istirahat cukup
 Ketidakefektifan  Relaksasi
pola nafas  Makan sedikit tapi sering
Data Objektif:  Ketidakefektifan  Tidak merokok
TD: (mm/Hg) T: (C) bersihan jalan nafas  Minum air yang banyak
RR: (x/menit) BB: (Kg)  Defisit cairan  Memperhatikan kebersihan luka
HR: (x/menit) TB: (Cm) b/d……………..
Pemeriksaan Fisik  Minum obat sesuai resep
 Nutrisi kurang dari  Menghindari
kebutuhan tubuh makan/minum…………………………
 Resiko infeksi….  Kolaborasi dengan:
Pemeriksaan Penunjang  …………………. dokter/gizi/kesling……………………
 ………………….  Planning dan implementasi
 …………………. lainnya……………………