RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TANJUNG MARULAK

TAHUN 2019

1. Latar Belakang:
Tujuan Nasional Bangsa Indonesia sebagaimana yang tercantum dalam Pembukaan UUD 1945 adalah melindungi segenap bangsa Indonesia dan
seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa, dan ikut melaksanakan ketertiban dunia
yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi dan keadilan sosial. Untuk mencapai tujuan tersebut diselenggarakanlah program pembangunan
nasioanal secara menyeluruh dan berkesinambungan. Pembangunan kesehatan adalah bagian dari pembangunan nasional yang bertujuan meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Pembangunan
kesehatan tersebut merupakan upaya seluruh potensi bangsa Indonesia, baik masyarakat, swasta maupun pemerintah. Permasalahan pembangunan
kesehatan secara nasional adalah masih tingginya angka kematian bayi, anak Balita, dan ibu melahirkan, serta tingginya proporsi Balita yang menderita
gizi kurang; masih tingginya angka kematian akibat beberapa penyakit menular serta kecenderungan semakin meningkatnya penyakit tidak menular;
kesenjangan kualitas kesehatan dan akses terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu antar daerah, dan antar kelompok status sosial ekonomi; belum
memadai jumlah, penyebaran, komposisi, dan mutu tenaga kesehatan; serta terbatasnya sumber pembiayaan kesehatan dan belum optimalnya alokasi
pembiayaan kesehatan.
Dalam melaksanakan pembangunan nasional, kesehatan masyarakat merupakan modal dasar pelaksanaan pembangunan nasional yang pada
hakikatnya adalah pembangunan manuasi Indononesia seutuhnya dan pembangunan seluruh masyarakat masyarakat Indonesia, melalui pembangunan k
kesehatan akan tercipta masyarakat yang sehat produktif secara sosial dan ekonomi.
Tata cara perencanaan dalam pembangunan kesehatan khususnya pada penjabaran RPJMD sesuai dengan peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
: 86 Tahun 2017 Tentang tata cara perencanaan, pengendalian, dan evaluasi pembangunan daerah, tata cara evaluasi rancangan peraturan daerah
tentang rencana pembangunan hjangka panjang daerah dan rencana pembangunan jangka menengah daerah, serta tata cara perubahan rencana
pembangunan jangka panjang daerah, rencana pembangunan jangka menengah daerah, dan kerja pemerintah daerah.

I.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM:
- Essensial
Promkes
KIA/KB
Kesling
P2P
Gizi
 - Pengembangan
UKS
Keswa
Kesorga
Kesehatan Lansia
Kesker

Pelayanan UKP:
Pendaftaran / Rekam Medis
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Gigi
Pemeriksaan KIA/KB
Pelayanan Obat/Farmasi
Laboratorium

Administrasi manajemen:
Kepegawaian
Keuangan
Inventaris barang
Tata usaha

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
 - Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada, simulasi / peragaan
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan
kegiatan UKM dsb)

VIII. Instrumen audit:

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)/CR/Sarpras
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
e. Panduan Peragaan/simulasi
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TANJUNG MARULAK

TAHUN 2019
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
KIA / KB X X X

GIZI X X X

PROMKES X X X
P2P

KESLING X X X

UKS X X
Keswa
X X
Kesorga
Kesehatan Lansia
X X
Kesker
Pelayanan UKP:
X X
Pendaftaran / Rekam
Medis
Pemeriksaan Umum X x
Pemeriksaan Gigi
Pemeriksaan KIA/KB
X x
Pelayanan
Obat/Farmasi
X
Laboratorium

Administrasi
manajemen:
X
Kepegawaian
Keuangan
X
Inventaris barang
Tata usaha

X
X

X
 X

Tim Audit Tim 1 Dst

(Faridah
Suryani,
Widya
Sandy,
Masniwa
ti)
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN / REKAM MEDIS

I. Pendahuluan :
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi
masyarakat baik dalam pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat.

Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan,
lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi dilakukan analisis dan upaya perbaikan yang berkesinambungan, sehingga proses pelayanan akan
menjadi lebih baik

II. Latar Belakang:

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
 Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.

III. Tujuan audit:

Tujuan Umum:
Melakukan penilaian terhadap penilaian ketepatan waktu buka pelayanan, waktu penyediaan dokumen, identitas pasien, kartu dan kepuasan
pelanggan di rekam medis.
Tujuan Khusus:
1. Melakukan penilaian ketepatan waktu buka pelayanan
2. Melakukan penilaian waktu penyediaan dokumen rekam medis 10 menit
3. Melakukan penilaian cakupan identitas pasien di RM terisi lengkap
4. Melakukan penilaian Kesesuain pengisisan Buku/Kartu/Status unit pelayanan
5. Melakukan penilaian kepuasan pelanggan di rekam medis

IV.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan:

a. Lingkup audit:
1. Ketepatan waktu buka pelayanan
2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis 10 menit
3. Cakupan identitas pasien di RM terisi lengkap
4. Kesesuain pengisisan Buku/Kartu/Status unit pelayanan
5. kepuasan pelanggan di rekam medis
 b. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan:
1. Audit di Puskesmas:
a). Melakukan audit terhadap Ketepatan waktu buka pelayanan
b). Melakukan audit terhadap waktu penyediaan dokumen RM 10 menit
c). Melakukan audit cakupan nidentitas pasien di RM terisi lengkap
d). Melakukan audit terhadap kesesuain pengisian buku/kartu/status unit pelayanan
e). Melakukann audit terhadap kepuasan pelanggan di RM

V. Cara melakukan kegiatan/Metode:

1. Target Ketepatan waktu buka pelayanan
2. Target Waktu penyediaan dokumen rekam medis 10 menit
3. Target Cakupan identitas pasien di RM terisi lengkap
4. Target Kesesuain pengisisan Buku/Kartu/Status unit pelayanan
5. Target Kepuasan pelanggan di rekam medis
b. Metoda untuk melakukan audit internal:
Observasi, wawancara, dan melihat dokumen bukti pelaksanaan
c. Instrumen Audit: (terlampir)

VI. Sasaran (Objek) audit:

- Terlaksananya audit terhadap Ketepatan waktu buka pelayanan
- Terlaksananya audit terhadap waktu penyediaan dokumen rekam medis 10 menit
- Terlaksananya audit terhadap cakupan identitas pasien di RM terisi lengkap
- Terlaksananya audit terhadap kesesuaian pengisian Buku/ Kartu/ Status unit pelayanan
- Terlaksananya audit terhadap kepuasan pelanggan di Rekam Medis
VII. Jadual dan alokasi waktu :

a. Audit Pertama
1. di Puskesmas : 3 Agustus 2019
2. Analisis dan Penyusunan Laporan Audit : 7 – 8 Agustus 2019

a. Audit Kedua:
1. di Puskesmas : 3 November 2019
2. Analisis dan penyusunan laporan audit : 7 – 8 November 2019

VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan audit sesuai dengan jadual yang sudah disusun setiap tiga
bulan sekali. Jika terjadi ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam
tim audit internal.

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

 Auditor internal harus mencatat/mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil
analisis, dan rencana tindak lanjut yang disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal harus dievaluasi sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.

Instrumen audit

Lampiran 1. Chek list capaian kinerja Rekam Medis / Pendaftaran:

No Indikator Target Ya Tidak

Puskesmas
1 Apakah waktu v
buka pelayanan
tepat waktu ?
2 Aapakah waktu
penyediaan
dokumen rekam
medis 10 menit ?
3 Apakah identitas V
pasien Di RM terisi
Lengkap ?
4 Apakah kesesuaian
buku / kartu / status
di ruang pelayanan
5 Apakah pelanggan
puas di Rekam
Medis ?

Lampiran 2. Panduan Wawancara:

 No Daftar pertanyaan Jawaban

Bidan koordinator di Bidan di desa Bidan di desa Bidan di desa

Puskesmas Kaliwungu Manyaran Kaliwungu
1 Bagaimana
cakupan program
KIA
2 Mengapa
cakupan .....tidak
tercapai

3 Adakah upaya yang

sudah dilakukan
agar tercapai
4 Apa hambatan
yang dijumpai
dalam pelaksanaan
kegiatan KIA
5 Bagaimana proses
deteksi dini risiko
tinggi dilakukan
6 Adakah kendala
dalam pelaksanaan
?

Lampiran 3. Instrumen observasi Rekam Medis / Pendaftaran

No Check list kegiatan Pelaksanaan kegiatan

yang diobservasi
Bidan desa Kaliwungu Bidan desa Manyaran Bidan desa Sidomulyo
1
2
3
4
5
6
7

Contoh

Rencana audit (Audit Plan)

Puskesmas Tanjung Marulak

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat pelaksanaan

kerja/Sasaran yang diaudit yang digunakan waktu waktu
audit sebagai acuan audit I audit II
1 Rekam Medik / Faridah  Ketepatan SOP Ketepatan 3 Agustus 3 Puskesmas Tanjung
Pendaftaran waktu Waktu. 2019 November Marulak
pendaftaran 2019
 Ketepatan
 waktu
penyediaan
dokumen
rekam medic
10- menit
 Ketepatan
cakupan
identitas
pasien
direkam medik
terisi lengkap
 Kesesuaian
pengisian buku
/ kartu / status
di unit
Pelayanan
 Kepuasan
pelanggan di
Rekam Medik

Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
 Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan audit Rekomendasi
kegiatan lapangan audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihat rekamhasil
UKM KIA K1, K4, Pertolongan evaluasi kinerja
Nakes, Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya
perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance Amati 12
pelaksanaan ANC rate ANC ibu hamil pasien
ibu hamil (gunakan check list) yang
diperiksa
ANC
Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak dikerjakan
?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response time
</= 5 menit ?
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
Kepatuhan cuci tangan ruang rawat
Mengapa indikator tersebut
tidak tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pencapaian indikator tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi pasien
identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat
jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah
dilakukan
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No UraianKetidakSesuaian/ Analisisketidaksesuaian/ Rencana tindak Target waktu Penanggungjawa Waktu Status

Masalah masalah lanjut penyelesaian b Pelaksanaan tindak penyelesaian
lanjut
Auditor Auditee

…………………………………. ………………………………………