KERANGKA ACUAN SUPERVISI FASILITATIF

JEJARING DAN JARINGAN

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS MUARADUA

I. Latar Belakang

Supervisi Fasilitatif adalah Manajemen Mutu dengan pendekatan proses. kegiatan

ini juga bertujuan untuk melakukan pembinaan pada jejaring Puskesmas Muaradua
tentang masalah administrasi dan pelaporan. Kegiatan ini rutin dilakukan setiap tahun
terhadap Bidan Praktek Swasta, Klinik Swasta dan Polindes di wilayah Kerja
Puskesmas Muaradua, Diharapkan dengan melaksanakan supervisi pelaksanaan
kegiatan-kegiatan Bidan Praktek Swasta, Klinik Swasta dan polindes, tercapai suatu
pelaksanaan kegiatan yang standar.
supervisi Fasilitatif dilakukan setiap awal tahun untuk mengetahui kinerja jejaring
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Muaradua pada tahun sebelumnya.

II. Tujuan Supervisi Fasilitatif

Supervisi Fasilitatif bertujuan:
1. Menilai sistem manajemen mutu Jejaring Puskesmas Muaradua
2. Mengevaluasi kekurangan dan permasalahan untuk tindakan koreksi
3. Terlaksananya monitoring implementasi sistem manajemen mutu yang
diterapkan di Jejaring Puskesmas Muaradua
4. Tersedianya data yang valid.
5. Teridentifikasinya peluang yang cukup untuk melakukan perbaikan terus-
menerus (Continuous Improvement)
6.  memberikan bimbingan administrasi serta kelengkapan arsip laporan
7. menjalin slaturahmi dan kekeluargaan dengan jejaring Puskesmas Muaradua

III. Lingkup Supervisi Fasilitatif

Rencana ruang lingkup Supervisi Fasilitatif yang akan dilaksanakan meliputi :
1. Administrasi dan manajemen
Manajemen Mutu
a. Kepala Tata Usaha dan Kepegawaian
b. Bendahara keuangan
c. Bendahara barang
2. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Upaya P2P
b. Program KIA/KB
c. Program Gizi
d. Program Promkes
e. Program Kesiling
1
 f. Program pengembangan
- Lansia
- Yantrakom
- UKS
- PKPR
- KESWA
- Kesehatan Olah Raga
- Kesehatan kerja
- POSBINDU
3. Upaya Kesehatan Perorangan
a. Penanggung jawab karcis
b. Pelyanan Umum
c. Penanggungjawab Pelayanan KIA/KB
d. Pelayanan MTBS
e. Pelayanan gigi
f. Pelayanan obat
g. Pelayanan Laboratorium
h. Pelayanan Imunisasi
i. Pelayan UGD
j. Pelayan Rawat Inap
k. Pelayan Radiologi

IV. Objek Audit

1. Kepemimpinan dan manajemen Puskesmas
2. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
3. Peningkatan Mutu Puskesmas
4. Pemeliharaan fasilitas dan peralatan puskesmas
5. Upaya kesehatan yang berorientasi sasaran standar
6. Layan klinis berorientasi pasien
7. Manajemen penunjang layanan klinis
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

V. Jadual dan alokasi waktu

Pelaksanaan Audit yang dilakukan pada tiap unit dilakukan tiap 6 bulan sekali
dengan mekanisme penjdwalan pada tiap unit dengan harapan audit yang
dilakukan dapat dilaksanakan dengan teratur dan terkoordinir.

VI. Metoda audit

1. Mengamatan proses pelaksanaan kegitan
2. Meminta penjelasan kepada auditee
2
 3. Meminta peragaan oleh auditee
4. Memeriksa dan menelaah dokumen
5. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik
6. Mencari bukti-bukti
7. Melakukan pemeriksaan silang
8. Mewawancarai auditee
9. Mencari informasi dari sumber luar
10. Menganalisa data dan informasi
11. Menarik kesimpulan

VII. Kriteria audit

Kriteria audit yang digunakan

1. standar akreditasi
2. Instrumen penilaian kerja
3. Pedoman program
4. Pedoman Standar Pelayanan Minimal
5. Rencana Tahunan Puskesmas

VIII. Instrumen audit

Instrumen audit yg disusun berdasarkan kriteria Audit yang telah ditetapkan

kemudian dirangkum menjadi rangkaian pertanyaan berupa checklit Audit Internal
yang akan dilaksanakan saat wawancara dengan auditee.

3
IX. Lampiran
TABEL 1. JADWAL KEGIATAN AUDIT INTERNAL
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA
Penanggung Jadwal Kegiatan Audit Internal UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua tahun 2019/2020
No Kegitan auditor jawab Unit Keja Yang Bulan
Ruangan diaudit Sep Okt. Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei. Jun Jul Agus
1 Penyusunan Rencana Program
Audit
2 Penyusunan Kerangka Acuan
Audit
3 Pemberitahuan rencana Audit
kepada unit yang akan diaudit
4 Pelaksanaan Audit
1. Apotek X X
a. Unit pelayanan yang 2. Laboratorium X X
diprioritaskan 3. Loket
X X
Pendaftaran
1. KIA X X
b. UKM
2. TB X X
d. ADMEN Tata Usaha X X
Pelayanan Umum X
Gigi dan Mulut X
Persalinan/VK X
e. UKP/Pelayanan Klinis
UGD X
Sterilisasi X
Gizi X
X
5 Analisa Hasil Audit

6 Tindak Lanjut Hasil Audit X

4
 7 Monitoring Pelaksanaan Tindak
X
Lanjut

8 Menyusun Laporan Audit X

TABEL 2. RINCIAN RENCANA KEGIATAN AUDIT INTERNAL
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA

Standar/
Sasaran Audit Instrumen
Unit yang kriteria yang Audit Audit Ket
Tujuan Audit (kegiatan/Proses yang Auditor Metode Audit audit yang
diaudit menjadi I 2 .
diaudit) digunakan
acuan

UNIT PELAYANAN PRIORITAS

- Instrumen
- Standar
- Menilai pelayanan apotek - Wawan cara Akreditasi Bab
Akreditasi,EP
8.2
Kesesuaian SDM,proses
- Menilai sumber daya 1.Hj. Leni Marlena - permenkes no.
pelayanan,kesesuaian - permenkes - observasi
Apotek apotek 2. Ida Heliza 74 tahun 2016
ketersedian obat dengan yang
- Menilai proses kinerja 3 Finy Arienda
dibutuhkan - Telusur dokumen
apotik
- Menilai saran prasarana
apotek

- Penilaian pelayanan Kesesuain proses pelayanan, 1. Hj. Mawarni - SOP - Wawan cara
laboratorium kesesuai SDM 2. Sri Dwi Rizky
- Kesesuai SDM 3. Sibti Mirna - SOP APD - Observasi
4. Eka Ariyanti - SOP Instrument
Laboratorium
penyimpana - Telusur dokumen Akreditasi bab 8
regensia
- SOP penangan
Limbah beracun

5
 - Penilaian pelaksanaan Proses pelayanan - SOP - Observasi Instrument
pelayanan pendaftaran pendaftaran prosedur Pendaftaran akreditasi
- Pelaksanaan sop pelayanan pendaftaran - Daftar Tilik - Check list daftar tilik
pendaftaran
Pendaftaran

UKM

- Observasi
-Mengetahui dan menilai proses penetapan upaya Hj. Mawarni - telusur dokumen
proses penetapan upaya program (tahaap) KIA 2. Sri Dwi Rizky - wawancara Instrumen
KIA program (tahaap) KIA - Standar
3. Sibti Mirna akreditasi Bab VI
4. Eka Ariyanti akreditasi , EP

- wawancara
1.Hj. Leni Marlena
- observasi
-Mengetahui dan menilai tahap 2. Ida Heliza
TB - Proses penanggulangan - Standar - telusur dan telaah Instrument
dan cara penanggulangan 3 Finy Arienda
kasus TB Akreditasi, EP dokumen Akreditasi Bab VI
TB

ADMEN

6
 - proses analisi kebutuhan
1. Hj. Mawarni - wawancara
- mengetahui dan menilai Masyarakat
2. Sri Dwi Rizky Instrument
Tata Usaha kinerja Penyelenggaraan - proses penyusunan RUK - Standar - observasi
3. Sibti Mirna Akreditasi Bab I
Pelayanan Puskesmas Akreditasi, EP - telusur dan telaah
- 4. Eka Ariyanti
dokumen

UKP/Pelayanan Klinis

- wawancara
1.Hj. Leni Marlena - observasi
Pelayanan
- menilai kinerja pelayanan - proses pelayan dan 2. Ida Heliza Standar Istrumen
Umum
umum pelaksanaan pelayan 3 Finy Arienda Akreditasi, EP - telusur dan telaah Akrdditasi Bab VII
dokumen

1. Hj. Mawarni - wawancara

UGD - menilai kinerja pelayanan - proses pelayanan dan 2. Sri Dwi Rizky Standar - observasi Istrumen
UGD pemahaman tentang triase 3. Sibti Mirna Akreditasi, EP - telusur dan telaah Akrdditasi Bab VII
4. Eka Ariyanti dokumen
1. Hj. Mawarni - wawancara
- menilai pelaksanaan 2. Sri Dwi Rizky - observasi Istrumen
Sterilisasi - proses sterilasasi
sterilisasi oleh petugas 3. Sibti Mirna - telusur dan telaah Akrdditasi Bab VII
4. Eka Ariyanti dokumen

7
 KAK RENCANA AUDIT INTERNAL
UNIT LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA
2019/2020

I. Pendahuluan
Monitoring dan penilaian kinerja puskesmas merupakan wujud aktifitas Audit
Internal yang dilakukan secara berkesinambungan guna meningkatkan kinerja
tiap unit di dalam ruang lingkup UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua.
Laboratorium merupakan bagian unit yang ada di UPTD Puskesmas Rawat
Inap Muaradua sejak awal berdiri dan telah melayani berbagai pemeriksaan
yang guna penunjang diagnostic yang akan ditegakkan oleh dokter baik rawat
jalan maupun rawat inap.

II. Latar Belakang

Laboratorium termasuk area prioritas karena merupakan unit pelayanan

yang memberikan pelayanan terutama pemeriksaan penunjang diagnostic,
banyaknya pemeriksaaan yang dilakukan oleh laboratorium ini sangat diperlukan
pengawasan dan penilaian terhadap sejauh mana kesesuaian antara unit
laboratorium dengan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan, sarana
prasarana pendukung dengan kebutuhan yang diperlukan.

III. Tujuan Audit

1. Tujuan Umum
Menilai kesesuaian laboratorium sebagai unit pelayanan Pendukung dalam
Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua.
2. Tujuan Khusus
Penialaian Kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, sarana prasaran
pendukung yang dibutuhkan
IV. Kegiatan dan Lingkup Kegiatan
1. Lingkup Audit
a. Pelayanan UKP/Laboratorium
b. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan
1. Penyusunan rencana audit
2. Penyusunan KAK
3. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit
4. Pelaksanaan Audit
5. Analisa hasil Audit
6. Tindak Lanjut hasil Audit
7. Monitoring pelaksaan tindak lanjut
8. Menyusun laporan hasil audit
9. Penyampaian laporan hasil audit dan tindak lanjutnya.

8
V. Carta Melakukan Kegiatan
1. Kriteria Audit yang digunakan

pelaya Lingkup Objek Audit Kriteria Audit Ket.

nan
UKP Unit 1. Penggunaan APD 1. Standar
Laboratoriu 2. Ketersedian Instrumen
m Reagensia Akreditasi
3. Proses 2. PMK no. 37
penyimpana tentang
reagensia Penyelenggara
an
Laboratorium,,

2. Metode Audit
Observasi, wawancara, telusur dokumen

3. Instrument Audit
Check list (terlampir)

VI. Sasaran/Objek Audit

1. Penggunaan APD
2. Ketersedian Reagensia
3. Proses penyimpana reagensia

VII. Jadwal dan alokasi waktu (terlampir)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Mengevaluasi apakah semua rekomendasi dilaksankan dan ditindaklanjuti dan membuat
laporan
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Dilakukan setiap kali melakukan audit sebagai dokumentasi dan bukti audit, mencatat
hasil dan temuan audit, mengevaluasi hasil audit, membuat laporan hasil tindak lanjut
dan hasil akhir dari audit.

9
 RENCANA AUDIT UNIT LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA
Tujuan :adanya perbaikan kinerja Laboratorium

Unit/sasaran Auditor
Kegiatan/Proses yang
audit Standar/kriteria Audit I Uadit II
diaudit
Pelayanan Unit Elemen Penilaian
Laboratorium UPTD Akreditasi
Puskesmas RawatInap
Ruang
Muaradua Oktober 2019 Mei 2020
Laboratorium

Mengetahui, Muaradua, oktober 2019

Ketua Tim Audit Anggota Tim audit

Dr. Rumzidi

10
 Instrumen Audit Laboratorium
Unit : Unit Pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua

Auditor : Ketua Tim dr. Rumzidi

Anggota 1.Hj. Mawarni 3. Sri Dwi Rizky

2.Sibti Mirna 4.Eka Ariyanti

WaktuPelaksanaan : 28-29 Oktober 2019

Instrumen Audit : Standar Akreditasi (elemenPenilaian) Bab 8

11
No Kriteria Audit DaftarPertanyaan FaktaLapangan Temuan Audit Rekomendasi
1
1. Apakah ada penetapan jenis-jenis -
Standar Akreditasi Sesuai
pemeriksaan laboratorium?
8.1.1.1
(SK,SOP,brosur)
8.1.1.2
2. Ada kejelasan penanggungjawab -
Sesuai
Laboratorium ?komptensi? Jam buka ?
(SK,STR,jadwal)
8.1.1.3
-
sesuai
3. Apakah pemeriksaan dilakukan analis?STR
8.1.2.2 4. Apakah ada prosedur pemeriksaan
laboratorium? (SOP) Sesuai _
5. Apakah penggunaan APD dilakukan? (SOP sesuai _
8.1.2.8 APD)
6. Apakah ada prosedur pengelolan bahan
8.1.2.9
berbahaya dan beracun? (SOP) Sesuai _
7. Bagaimana pengelolaan reagen ?(SOP) sesuai -
8.1.2.10

8. Apakah ada penetapan waktu penyampaian Membuat SK penetapan

8.1.3.1
laporan hasil pemeriksaan? (SK) Tidak Sesuai Tidak ada SK Penetapan Waktu penyampaian
dari Kapus laporan Hasil
Pemeriksaan.
8.1.5.1 9. Apakah ada penetapan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia? (SK) Tidak sesuai Belum ada SK penetapan Menyampaikan kepada
Reagensia essensial pimpinan puskesmas
yang harus selalu terkait regensia yang
tersedia harus selalu tersedia
dan membuat SK
12
penetapan ketersediaan
8.1.5.2 10. Apakah ada proses untuk menyatakan jika Regensia essensial
reagensia tidak tersedia? (SK yg Tidak sesuai yang harus tersedia
menyatakan kapan reagensia tdk tersedia)
Belum ada SK yang Menyampaikan kepada
menyatakan kapan waktu pimpinan puskesmas
regensia tidak tersedia kapan saja waktu
 INSTRUMEN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Unit : Unit Pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua

Auditor : Ketua Tim dr. Rumzidi

Anggota 1.Hj. Mawarni 3. Sri DwiRizky

WaktuPelaksanaan : 28-29 Oktober 2019

Instrumen Audit : DaftarTilik SOP Penggunaan APD

No Kegiatan ya tidak Tidakberlaku

1 Apakah petugas laboratorium menggunakan jas laboratorium sesuai standar √

Apakah petugas laboratorium menggunakan sarung tangan (handscun) saat melakukan

2 √
pemeriksaan?

3 Apakah petugas laboratorium menggunakan masker saat melakukan pemeriksaan? √

4 √
Apakah petuga slaboratorium menggunakan alas kaki (sepatuTertutup) saat melakukan
pemeriksaan?
13
5 Apakah petugas laboratorium sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan mencuci √
tangan dengan sabun?

6 Apakah petugas laboratorium sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan √

membersihkan meja dengan disenfektan?

7 Apakah petugas membuang jarum suntik dan lancet pada safety box? √

Apakah petugas tidak menyimpan makanan dan minuman diruang laboratorium?

8 √

Ʃ Jawaban YA
Tingkat kepatuhan (compliance rate) =------------------------ X 100 %
Ʃ (YA + Tidak)

Auditor

Hj. Mawarni, SST

14
 INSTRUMEN AUDIT LABORATORIUM

(PENYIMPANAN REAGENSIA)
Unit : Unit Pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua

Auditor : Ketua Tim dr. Rumzidi

Anggota 1. Hj. Mawarni 3. Sri Dwi Rizky

2. Sibti Mirna 4.Eka Ariyanti

WaktuPelaksanaan : 28-29 Oktober 2019

Instrumen Audit : Daftar Tilik SOP PenyimpananReagensia

No Kegiatan
Ya Tidak Tidak berlaku
1 Apakah petugas laboratorium menggunakan kaedah pertama masuk-pertama keluar (FIFO) firs in
√
first out, reagen pertama masuk persedian digunakan lebih dahulu?
2 Apakah petugas labotatorium menggunakan reagen yang mempunyai masa kadaluwarsa pendek
√
intuk digunakan terlebih dahulu?
3 Apakah reagen ditempatka di tempat yang steril? √
4 Apakah reagen ditempatkan pada tempat yang tidak terkena sinar mata hari langsung? √
5 Apakah reagen disimpan di tempat suhu kamar / dingin (2 °c - 8° c)? √
6 Apakah petugas membuat kartu stok pemakaian reagen? √

Ʃ Jawaban YA
Tingkat kepatuhan (compliance rate) =------------------------ X 100 %
Ʃ (YA + Tidak)

15
 TEMUAN DATA DAN TINDAK LANJUT AUDIT

No Uraian Ketidak sesuaian Bukti Ketiksesuaian terhadap Standar/ Analisis Tindakan Perbaikan Tindakan Target
standar/kriteria ktriteria Pencegahan Waktu
yang
digunakan
1 Tidak ada SK Penetapan Tidak ada SK Pada ep standard Pemberitahuan oleh Merekomendasikan pada Segera koordinasi
dari Kapus Pimpinan Puskesmas akreditasi pimpinan petugas kepada petugas laboratorium dengan
tentang penetapan puskesmas 8.1.3.1 pimpinan belum untuk menyampaikan managemen mutu
waktu penyampaian menetapkan waktu dilakukan, kurangnya pentingnya SK mencari jalan
laporan hasil yang diharapkan komunikasi antar pimpinanan terhadap penyelesaian dalam 3 minggu
pemeriksaan? (SK) dalam penyampaian petugas dengan penetapan waktu rangka penetapan
laporan hasil pimpinan, penyampaian laporan watu penyampaian
pemeriksaan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
laboratorium

Pemberitahuan oleh Merekomendasikan pada Segera koordinasi

Belum ada SK penetapan
2 Harus ada ketetapan petugas kepada petugas laboratorium dengan
Reagensia essensial pimpinan puskesmas pimpinan belum untuk menyampaikan managemen mutu
SK Pimpinan
terkait reagensia dan 8.1.5.1 dilakukan, kurangnya pentingnya SK mencari jalan 3 minggu
yang harus selalu Puskesmas tidak ada
bahan lain yang harus komunikasi antar pimpinanan penyelesaian
terseda tersedia petugas dengan
pimpinan,

3 Belum ada SK yang SK Pimpinan Pemberitahuan oleh Merekomendasikan pada Segera koordinasi
Puskesmas tidak ada petugas kepada petugas laboratorium dengan
menyatakan kapan waktu
pimpinan belum untuk menyampaikan managemen mutu
regensia tidak tersedia 8.1.5.2 dilakukan, kurangnya pentingnya SK mencari jalan 3 minggu
komunikasi antar pimpinanan penyelesaian
petugas dengan
pimpinan,
4 Tempat penyimpan Penyimpan reagensia reagen harus disimpan Belum ada alat Merekomendasikan pada Menyimpan 3 minggu
reagensi tidak sesuai di dalam lemari. di tempat suhu kamar / penyimpan khusus petugas untuk selalu reagensia ditempat
suhu ruang dingin (2 °c - 8° c)? reagensia mengcek keadaan yang tidak terkena
reagensia dan suhu sinar matahari
tempat penyimpaana langsung

16
5 Kartu stok reagensia Kartu reagensia tidak kartu stok pemakaian Petugas lupa membuat Merekomendasikan Selalu mengecek
tidak ada ada reagen tidak ada kartu stok pemakaian untuk membuat kartu kartu stok
3 minggu
stok pemakaian pemakaian
reagensia

Muaradua, 30 Oktober 2019

Auditor

Hj. Mawarni, SST

17
 FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL LABORATORIUM

Status tindak Lanjut pertanggal : Nopember 2019

Waktu
Analisa Target waktu Penanggung
No Uraian Ketidaksesuaian Rencana tindak lanjut pelaksanaan Status penyelesaian
Ketidaksesuian/masalah penyelesaian jawab
tindak lanjut
Pemberitahuan oleh petugas Merekomendasikan pada Hj. Mawarni,SST
1 Tidak ada SK Penetapan dari kepada pimpinan belum petugas laboratorium untuk
Kapus dilakukan, kurangnya menyampaikan pentingnya
komunikasi antar petugas SK pimpinanan terhadap
dengan pimpinan, penetapan waktu 18 nopember
3 minggu Belum selesai
penyampaian laporan hasil 2019
pemeriksaan

2 Belum ada SK penetapan Pemberitahuan oleh petugas Merekomendasikan pada

kepada pimpinan belum petugas laboratorium untuk
Reagensia essensial yang dilakukan, kurangnya menyampaikan pentingnya 18 nopember
harus selalu terseda komunikasi antar petugas SK pimpinanan 3 minggu Belum selesai
2019
dengan pimpinan,

Pemberitahuan oleh petugas Merekomendasikan pada

3 Belum ada SK yang kepada pimpinan belum petugas laboratorium untuk
dilakukan, kurangnya menyampaikan pentingnya
menyatakan kapan waktu komunikasi antar petugas SK pimpinanan 18 nopember
3 minggu Belum selesai
regensia tidak tersedia dengan pimpinan, 2019

Belum ada alat penyimpan Merekomendasikan pada 3 minggu 18 nopember Belum selesai
4 Tempat penyimpan khusus reagensia petugas untuk selalu 2019
reagensi tidak sesuai suhu mengcek keadaan reagensia
ruang dan suhu tempat
penyimpanan

18
5 Kartu stok reagensia tidak Petugas lupa membuat kartu Merekomendasikan untuk
ada stok pemakaian membuat kartu stok 18 nopember
3 minggu Belum selesai
pemakaian 2019

Muaradua, Nopember 2019 Auditee

Auditor

Umi kulsum, Amak

Hj. Mawarni, SST

19
 LAPORAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA
I. Latar Belakang

Standar pelayanan Laboratorium adalah tolok ukur yang dipergunakan

sebagai pedoman bagi tenaga Laboratorium dalam menyelenggarakan
pelayanan Laboratorium , dan merupakan pelayanan langsung dan
bertanggungjawab kepada pasien sebagai pengguna pelayanan.

Sebagai salah satu unit pelayanan yang sangat penting maka sangat
perlu didukung dengan ketersedian sumber daya manusia,
pengorganisasian yang berorientasi kepada standar pelayanan
Laboratorium dan standar prosedur operasional.

Mengingat pentingnya setiap kegiatan pelayanan yang dilakukan sesuai

dengan standar pelayanan maka penting dilakukan pengawasan dan
evaluasi yang salah satu kegianya adalah audit internal

II. Tujuan Audit Internal

A. Tujuan Umum
Menilai kesesuai proses pelayanan, sumber daya, kinerja pelayan
laboratorium, ketersedian obat-obat sesuai dengan formularium.

B. Tujuan Khusus
1. Menilai kesesuaian prosedur pelayanan dan sumber daya
laboratorium
2. Penilaian langkah kinerja laboratorium
3. Penilaian kesesuaian pelayanan dan ketersedian SDM yang ada
4. Penilaian kesesuaian tempat, ruang laboratorium.

III. Lingkup Audit

1. Menilai kesesuaian prosedur pelayanan dan sumber daya laboratorium
2. Penilaian langkah kinerja laboratorium
3. Penilaian kesesuaian dan ketersedian SDM yang ada
IV. Objek Audit
1. Prosedur pelayanan
2. Sumber Daya / Ketenagaan
3. Ketersedian Informasi dan SDM
4. Sarana prasarana

20
V. Jadwal dan alokasi Waktu

1. Pemberitahuan secara tertulis kepada bagian pelayanan laboratorium

tanggal 25 oktober 2019
2. Pelaksanaan audit 28-30 Oktober 2019
3. Analisa dan pelaporan audit 31 oktober 2019

VI. Proses Audit

1. Pemberitahuan secara tertulis kepada bagian pelayanan laboratorium
tanggal 25 oktober 2019
2. Pelaksanaan audit
- Tanggal 28-30 Oktober 2019
- Tempat ruang Laboratorium
3. Metode observasi, wawancara, telusur bukti, sesuai standar akreditasi.

VII. Kriteria Audit

Kriteria yang digunakan
1. Standar Akreditasi Bab VIII (8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.6)
2. PMK no. 74 tahun 2016

VIII. Hasil dan Analisa Tindak Lanjut (Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut)
A. Temuan Audit
1. Tidak ada SK Penetapan dari Kapus
2. Belum ada SK penetapan Reagensia essensial yang harus selalu tersedia
3. Belum ada SK yang menyatakan kapan waktu regensia tidak tersedia
4. Tempat penyimpan reagensi tidak sesuai suhu ruang
5. Kartu stok reagensia tidak ada
B. Tindak Lanjut
1. Merekomendasikan pada petugas laboratorium untuk
menyampaikan pentingnya SK pimpinanan terhadap penetapan
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
2. Merekomendasikan pada petugas laboratorium untuk
menyampaikan pentingnya SK pimpinanan
3. Merekomendasikan pada petugas laboratorium untuk
menyampaikan pentingnya SK pimpinanan
4. Merekomendasikan pada petugas untuk selalu mengcek keadaan
reagensia dan suhu tempat penyimpanan

21
 5. Merekomendasikan untuk membuat kartu stok pemakaian

IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian TindakLanjut

1. Merekomendasikan pada petugas laboratorium untuk
menyampaikan pentingnya SK pimpinanan terhadap penetapan
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan dengan waktu
selama 3 minggu
2. Merekomendasikan pada petugas laboratorium untuk
menyampaikan pentingnya SK pimpinanan dengan waktu selama 3
minggu
3. Merekomendasikan pada petugas laboratorium untuk
menyampaikan pentingnya SK pimpinanan dengan waktu selama 3
minggu
4. Merekomendasikan pada petugas untuk selalu mengcek keadaan
reagensia dan suhu tempat penyimpanan dengan waktu selama 3
minggu
5. Merekomendasikan untuk membuat kartu stok pemakaian dengan
waktu selama 3 minggu

22
 KAK RENCANA AUDIT INTERNAL
UNIT APOTEK UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA
2019/2020

I. Pendahuluan
Monitoring dan penilaian kinerja puskesmas merupakan wujud aktifitas Audit
Internal yang dilakukan secara berkesinambungan guna meningkatkan kinerja
tiap unit di dalam ruang lingkup UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua.
Unit Apotek merupakan bagian unit yang ada di UPTD Puskesmas Rawat
Inap Muaradua yang memberikan pelayanan farmasi atau onat bagi penerima
pelayanan yang sudah mendapatan pelayanan medis.

II. Latar Belakang

Unit Apotek termasuk area prioritas karena merupakan unit pelayanan yang
memberikan pelayanan Farmasi setelah penerima pelayan selesai diperiksa. Hal
sangat diperlukan pengawasan dan penilaian terhadap sejauh mana kesesuaian
antara unit Apotek dengan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan,
sarana prasarana pendukung dengan kebutuhan yang diperlukan.

III. Tujuan Audit

3. Tujuan Umum
Menilai kesesuaian Unit Apotek sebagai unit pelayanan Pendukung dalam
Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua.
4. Tujuan Khusus
Penialaian Kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, sarana prasaran
pendukung yang dibutuhkan
IV. Kegiatan dan Lingkup Kegiatan
2. Lingkup Audit
c. Pelayanan UKP/Unit Apotek
d. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan
10. Penyusunan rencana audit
11. Penyusunan KAK
12. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit
13. Pelaksanaan Audit
14. Analisa hasil Audit
15. Tindak Lanjut hasil Audit
16. Monitoring pelaksaan tindak lanjut
17. Menyusun laporan hasil audit
18. Penyampaian laporan hasil audit dan tindak lanjutnya.

23
V. Cara Melakukan Kegiatan
4. Kriteria Audit yang digunakan
SOP pendaftaran / daftar tilik
5. Metode Audit
Observasi, wawancara, telusur dokumen
6. Instrument Audit (terlampir)
VI. Sasaran/Objek Audit
4. Dokumen yang ada Apotek
5. Proses pelaksanaan pelayanan
6. Proses pelaksanaan SOP

VII. Jadwal dan alokasi waktu (terlampir)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Mengevaluasi apakah semua rekomendasi dilaksankan dan ditindaklanjuti dan
membuat laporan

IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan setiap kali melakukan audit sebagai dokumentasi dan bukti audit, mencatat
hasil dan temuan audit, mengevaluasi hasil audit, membuat laporan hasil tindak lanjut
dan hasil akhir dari audit.

24
 Instrumen Audit Apotek
Unit : Unit Pelayanan Apotek UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua

Auditor : Ketua Tim dr. Rumzidi

Anggota 1. Hj. Leni Marlena 2. Finy Arienda 3. Ida Heliza

Waktu Pelaksanaan : 30 – 31 Oktober 2019

Instrumen Audit : Standar Akreditasi (elemen Penilaian) Bab 8 dan permenkes no.74 tahun 2016

25
 No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
1
Standar Akreditasi
13. Apakah ada prosedur penyedian obat?
8.2.1.2
(SOP) sesua - -
8.2.1.3
14. Ada kejelasan penanggung jawab
Muaradua, 3 Nopember 2019 apotek? (SK) sesua - Auditee -
Auditor 15. Apakah terdapat daftar formularium
8.2.1.6
obat di puskesmas? sesuai - -
1. apakah ada pengawasan terhadap
8.2.2.6
penggunaan dan pengelolaan obat
oleh dinas kesehatan? Sesuai
Dr. Rumzidi - -
2. Apakah penggunaan obat psikotropika
dilakukan secara ketat? Sawaludin,
8.2.2.9
(SOP,Pedoman Ekst)? sesuai
1. Apakah obat yang diberikan pada
8.2.3.3 pasien dilakukan pelabelan?
Sesuai
bagaimana? (SOP) - -
TEMUAN 8.2.3.8 2. Bagaimana pengelolaan obat DATA
sesuai
DAN kadaluwarsa?(Bukti2) - - TINDAK
1. Apakah ada ketersedian obat obat
LANJUT emergensi pada unit layanan atau AUDIT
8.2.6.1 dapat terakses untuk memenuhi - -
sesuai
kebutuhan? (buku penyedian obat)26

1. Apakah terdapat ruang penerimaan Sesuai - -

resep?
2. Apakah terdapat ruang pelayanan
PMK No. 74 tahun 2016 resep dan peracikan? Apakah sesuai Sesuai - -
2 (sarana Prasarana dengan standar? Sesuai - -
Apotik) 3. Ruang penyimpanan obat?
4. Apakah ada ruang penyimpan arsip
yang berkaitan dengan pengelolaan sesuai - -
obat dan layanan kefarmasian?
 Ketiksesuaian Standar/
Uraian Ketidak Tindakan Tindakan Target
No Bukti terhadap ktriteria yang Analisis
sesuaian Perbaikan Pencegahan Waktu
standar/kriteria digunakan
1 Tidak ada
Bab VIII

PMK No. 74
sesuai sesuai sesuai - - -
tahun 2016
(sarana
Prasarana
Apotik)

Muaradua, 4 nopember 2019

Auditor

Dr. Rumzidi

27
 FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL APOTEK

Status tindak Lanjut pertanggal : nopember 2019

Waktu
Analisa Target waktu Penanggung Status
No Uraian Ketidaksesuaian Rencana tindak lanjut pelaksanaan
Ketidaksesuian/masalah penyelesaian jawab penyelesaian
tindak lanjut

1 sesuai
Tidak ada - - Dr. Rumzidi - -

Muaradua, 4 nopember 2019 Auditee

Auditor

Hj. Leni Marlena Sawaludin

28
 LAPORAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL APOTEK

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA

I. Latar Belakang
Standar pelayanan kefarmasian adalah tolok ukur yang dipergunakan
sebagai pedoman bagi tenaga kefarmasian dalam menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian, dan merupakan pelayanan langsung dan
bertanggungjawab kepada pasien sebagai pengguna pelayanan.

Sebagai salah satu unit pelayanan yang sangat penting maka sangat
perlu didukung dengan ketersedian sumber daya manusia, pengorganisasian
yang berorientasi kepada standar pelayanan kefarmasian dan standar
prosedur operasional.

Mengingat pentingnya setiap kegiatan pelayanan yang dilakukan sesuai

dengan standar pelayanan maka penting dilakukan pengawasan dan evaluasi
yang salah satu kegianya adalah audit internal

II. Tujuan Audit Internal

1. Tujuan Umum
Menilai kesesuai proses pelayanan, sumber daya, kinerja pelayan apotek,
ketersedian obat-obat sesuai dengan formularium.

2. Tujuan Khusus
a. Menilai kesesuaian prosedur pelayanan dan sumber daya apotek
b. Penilaian langkah kinerja apotek
c. Penilaian kesesuaian dan ketersedian obat yang ada
d. Penilaian kesesuaian tempat, ruang apotek.

III. Lingkup Audit

1. Menilai kesesuaian prosedur pelayanan dan sumber daya apotek
2. Penilaian langkah kinerja apotek
3. Penilaian kesesuaian dan ketersedian obat yang ada
Penilaian

29
IV. Objek Audit
1. Prosedur pelayanan
3. Sumber Daya / Ketenagaan
4. Ketersedian obat
5. Sarana prasarana

V. Jadwal dan alokasi Waktu

1. Pemberitahuan secara tertulis kepada bagian pelayanan apotik tanggal 28
oktober 2019
2. Pelaksanaan audit 3 nopember 2019
3. Analisa dan pelaporan audit 5 Nopember 2019

VI. Proses Audit

1. Pemberitahuan secara tertulis kepada bagian pelayanan apotik tanggal 28
oktober 2019
2. Pelaksanaan audit
- Tanggal 3 Nopember 2019
- Tempat ruang Apotek
3. Metode observasi, wawancara, telusur bukti, sesuai standar akreditasi.

V. Kriteria Audit
Kriteria yang digunakan
1. Standar Akreditasi Bab VIII (8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.6)
2. PMK no. 74 tahun 2016

VI. Hasil dan Analisa Tindak Lanjut (Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut)
1. Temuan Audit

Tidak ada

2. Tindak Lanjut

Tidak ada

VII. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut

Tidak ada

30
 KAK RENCANA AUDIT INTERNAL
UNIT PENDAFTARAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA
2019/2020

I. Pendahuluan
Monitoring dan penilaian kinerja puskesmas merupakan wujud aktifitas Audit
Internal yang dilakukan secara berkesinambungan guna meningkatkan kinerja tiap
unit di dalam ruang lingkup UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua.
Unit Pendaftaran merupakan bagian unit yang ada di UPTD Puskesmas
Rawat Inap Muaradua yang memberikan pelayanan pertama bagi penerima
pelayanan yang datang baik tujuan untuk berobat, pemeriksaan kesehatan, dan
semua sesuai dengan kebutuhan para penerima pelayanan.

II. Latar Belakang

Unit pendaftaran termasuk area prioritas karena merupakan unit pelayanan yang
memberikan pelayanan pertama kali saat penerima pelayan datang, banyaknya
penerima pelayan yang datang dan perlunya ketelitian pendataan indentitas diri
penerima pelayan ini, sangat diperlukan pengawasan dan penilaian terhadap
sejauh mana kesesuaian antara unit Pendaftaran dengan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan, sarana prasarana pendukung dengan kebutuhan yang
diperlukan.

III. Tujuan Audit

5. Tujuan Umum
Menilai kesesuaian Unit Pendaftaran sebagai unit pelayanan Pendukung
dalam Organisasi UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua.
6. Tujuan Khusus
Penialaian Kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, sarana prasaran
pendukung yang dibutuhkan

IV. Kegiatan dan Lingkup Kegiatan

3. Lingkup Audit
e. Pelayanan UKP/Unit Pendaftaran
f. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan
19. Penyusunan rencana audit
20. Penyusunan KAK
21. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit

31
 22. Pelaksanaan Audit
23. Analisa hasil Audit
24. Tindak Lanjut hasil Audit
25. Monitoring pelaksaan tindak lanjut
26. Menyusun laporan hasil audit
27. Penyampaian laporan hasil audit dan tindak lanjutnya.

V. Cara Melakukan Kegiatan

7. Kriteria Audit yang digunakan
SOP pendaftaran / daftar tilik
8. Metode Audit
Observasi, wawancara, telusur dokumen
9. Instrument Audit

VI. Sasaran/Objek Audit

7. Dokumen yang ada dipendaftaran
8. Proses pelaksanaan pelayanan
9. Proses pelaksanaan SOP

VII. Jadwal dan alokasi waktu (terlampir)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Mengevaluasi apakah semua rekomendasi dilaksankan dan ditindaklanjuti
dan membuat laporan

IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan setiap kali melakukan audit sebagai dokumentasi dan bukti audit,
mencatat hasil dan temuan audit, mengevaluasi hasil audit, membuat laporan
hasil tindak lanjut dan hasil akhir dari audit.

32
 Instrumen Audit Pendaftaran

Unit : Unit Pelayanan Pendaftaran UPTD Puskesmas Rawat Inap Muaradua

Auditor : Ketua Tim dr. Rumzidi
Anggota 1. Hj. Leni Marlena 3. Finy Arienda
2. Ida Heliza
Waktu Pelaksanaan : Nopember 2019

Instrumen Audit : Standar Akreditasi (elemen Penilaian) Bab 7

33
 Fakta
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi
Lapangan
1 Standar Akreditasi 16. Apakah ada prosedur pendaftaran? sesuai
7.1.1 (SOP)

Sesuai - -
17. Ada kejelasan bagan alur
pendaftaran? (bagan)

Muaradua, 30 Oktober 2019
Auditor
- -
sesuai
18. Apakah petugas mengikuti prosedur Auditee
pendaftaran?(SOP)

19. Apakah pelanggan memahami dan

Hj. Leni Marlena mengikuti alur yang ditetapkan?
(observasi,wawancara pasien) sesuai - Rita -

20. Bagaimana mengetahui tingkat

kepuasan pelanggan terhadap sesuai
- -
pelayanan pendaftaran?

21. Apakah ada tindak lanjut hasil

Tidak ada dokumen hasil Melakukan survey kepusan
survey kepuasan pelanggan?
Tidak sesuai survei dan dokumen dan melakukan tindak
(telusur dok.hasil survey dan tindak
tindak lanjut lanjut hasil survei
lanjut) 34

1. Terdapat media informasi di tempat

pendaftaran? sesuai - -
Standar Akreditasi
7.1.2 2. Bukti penyampaian informasi (form
penyampaian informasi, bukti sesuai - -
evaluasi)?
 TEMUAN DATA DAN TINDAK LANJUT AUDIT

Ketiksesuaian Standar/
Uraian Ketidak Tindakan Tindakan
No Bukti terhadap ktriteria yang Analisis Target Waktu
sesuaian Perbaikan Pencegahan
standar/kriteria digunakan
1 Suvei kepuasan Tidak ada SOP dan Form Petugas belum Memeriksa dan Konsultasi 2 minggu
belum dilakukan dokumen hasil survey tidak ada EP 7.1.1 memahami SOP mempelajari SOP dengan
oleh petugas survei dan dan bentuk Form dan Form survey pembimbing
pendaftaran. dokumen tindak survey kepuasan kepuasan dan
lanjut pelanggan pelanggan manajemen
mutu

Muaradua, 30 Oktober 2019

Auditor

Hj. Leni Marlena

35
 FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN

Status tindak Lanjut pertanggal : Nopember 2019

Waktu
Analisa Target waktu Penanggung Status
No Uraian Ketidaksesuaian Rencana tindak lanjut pelaksanaan
Ketidaksesuian/masalah penyelesaian jawab penyelesaian
tindak lanjut
1 Suvei kepuasan belum Petugas belum memahami 1. Memeriksa dan
dilakukan oleh petugas SOP dan bentuk Form mempelajari SOP
pendaftaran. survey kepuasan dan Form survey
15
pelanggan kepuasan pelanggan Belum
2 minggu Hj. Leni Marlena Nopember
selesai
2019
2. Konsultasi dengan
pembimbing dan
manajemen mutu

Muaradua, Nopember 2019 Auditee

Auditor

Hj. Leni Marlena

Rita

36
 LAPORAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARADUA

I. Latar Belakang
Standar pelayanan Pendaftarn adalah tolok ukur yang dipergunakan
sebagai pedoman bagi tenaga Pendaftarn dalam menyelenggarakan
pelayanan Pendaftarn , dan merupakan pelayanan langsung dan
bertanggung jawab kepada pasien sebagai pengguna pelayanan.

Sebagai salah satu unit pelayanan yang sangat penting maka sangat
perlu didukung dengan ketersedian sumber daya manusia, pengorganisasian
yang berorientasi kepada standar pelayanan Pendaftarn dan standar
prosedur operasional.

Mengingat pentingnya setiap kegiatan pelayanan yang dilakukan sesuai

dengan standar pelayanan maka penting dilakukan pengawasan dan evaluasi
yang salah satu kegianya adalah audit internal

II. Tujuan Audit Internal

1. Tujuan Umum
Menilai kesesuai proses pelayanan, sumber daya, kinerja pelayan
pendaftaran, ketersedian obat-obat sesuai dengan formularium.

2. Tujuan Khusus
a. Menilai kesesuaian prosedur pelayanan dan sumber daya
pendaftaran
b. Penilaian langkah kinerja pendaftaran
c. Penilaian kesesuaian pelayanan dan ketersedian SDM yang ada
d. Penilaian kesesuaian tempat, ruang pendaftaran.

III. Lingkup Audit

1. Menilai kesesuaian prosedur pelayanan dan sumber daya pendaftaran
2. Penilaian langkah kinerja pendaftaran
3. Penilaian kesesuaian dan ketersedian SDM yang ada

37
IV. Objek Audit
1. Prosedur pelayanan
2. Sumber Daya / Ketenagaan
3. Ketersedian Informasi dan SDM
4. Sarana prasarana

V. Jadwal dan alokasi Waktu

1. Pemberitahuan secara tertulis kepada bagian Pelayanan Pendaftran
tanggal 25 Oktober 2019
2. Pelaksanaan audit 29 – 30 oktober 2019
3. Analisa dan pelaporan audit 15 Nopember 2019

VI. Kriteria Audit

Kriteria yang digunakan Standar Akreditasi Bab VII (7.1.1, 7.1.2, 7.1.3)

VII. Proses Audit

1. Pemberitahuan secara tertulis kepada bagian Pelayanan Pendaftran
tanggal 25 oktober 2019
2. Pelaksanaan audit
- Tanggal 29-30 0ktober 2019
- Tempat ruang Pendaftaran
3. Metode observasi, wawancara, telusur bukti, sesuai standar akreditasi.

VIII. Hasil dan Analisa Tindak Lanjut (Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut)
1. Temuan Audit
Tidak ada dokumen hasil survei dan dokumen tindak lanjut

2. Tindak Lanjut
a. Memeriksa dan mempelajari SOP dan Form survey kepuasan
pelanggan
b. Konsultasi dengan pembimbing dan manajemen mutu

IX. Rekomendasi dan Waktu Penyelesaian Tindak Lanjut

Melakukan survey kepusan dan melakukan tindak lanjut hasil survei

38