RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2019

I. Latar Belakang
Visi

“Terwujudnya Masyarakat Kecamatan yang sehat dan Mandiri”

Untuk mencapai visi tersebut, UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Moro’o menetapkan 4 (empat) misi, yaitu:

Misi

1. Penggerak pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerja.

2. Mendorong Kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah kerja.

3. Memelihara dan Meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.

4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat.

II. Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM:
Essensial
Promkes
KIA/KB
Kesling
P2
Gizi
- Pengembangan
UKS/UKGS/UKGMD
Keswa
Kestrad
Usila
Kesandera
Pelayanan UKP:
Pendaftaran
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Gigi Pemeriksaan KIA/KB
Pelayanan Obat/Farmasi
Laboratorium
 Administrasi manajemen:
Kepegawaian
Keuangan
Inventaris barang
Tata usaha
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Panduan observasi (terlampir)
b. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
c. Peragaan/simulasi
Lampiran 1: Jadual audit internal
JADUAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS NON RAWAT INAP MORO’O
TAHUN 2019

UNIT KERJA YANG DIAUDIT JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
1. Promkes X X
2. KIA/KB X X
3. Kesling X X
4. Pencegahan Penyakit (P2) X X
5. Gizi X
6. Keswa X X
7. Kestrad X X
8. Kesorga X X
9. Usila X X

10. Pendaftaran dan rekam medik X

11. Pemeriksaan Umum X X
12. Pelayanan Obat/Farmasi X
13. Laboratorium X X
14. Tindakan dan gawat darurat(TGD) X X
15. Persalinan dan pasca persalinan (VK) X
X
16. Kepegawaian X X
17. Keuangan X
18. Inventaris barang X X
19. Sistem Informasi Puskesmas X
20. Rumah Tangga X
Tim Audit Tim 1 Tim 1 Tim 1 Tim 1 Tim 1
(M.yu (M.yus (M.yus (M.yus (M.yus
suf,Se uf,Seri, uf,Seri, uf,Seri, uf,Seri,
ri, Lenasar Lenasar Lenasar Lenasar
Lenas i) i) i) i)
ari)
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
AUDIT INTERNAL KIA

I. Pendahuluan:
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik
dalam pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat.Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi,
laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi dilakukan analisis dan upaya perbaikan yang berkesinambungan, sehingga proses pelayanan akan menjadi lebih baik.
II. Latar Belakang
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program audit.

III. Tujuan audit:

Tujuan Umum:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian proses pelayanan, dan capaian kinerja pelayanan Ruang Pemeriksaan Umum (RPU).
Tujuan Khusus:
1. Kesesuaian alat sesuai standar di RPU
2. Melakukan penilaian capaian kinerja RPU Puskesmas
3. Melakukan penilaian kesesuaian SOP prioritas di RPU
4. Melakukan penilaian kesesuaian instrument akreditasi

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan:

a.Lingkup audit:
1. Cakupan Program RPU : Cakupan program RPU Puskesmas dan Cakupan program RPU
b.Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan:
 1. Audit di Puskesmas:
a). Melakukan audit terhadap capaian program RPU
V. Cara melakukan kegiatan/Metode:
a. Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit internal:
1. Kesesuaian sarana dan prasarana sesuai standar di RPU
2. Melakukan penilaian capaian kinerja RPU Puskesmas
3. Melakukan penilaian kesesuaian SOP prioritas di RPU
4. Melakukan penilaian kesesuaian instrument akreditasi
b. Metoda untuk melakukan audit internal:
Observasi, wawancara, dan melihat dokumen bukti pelaksanaan
c. Instrumen Audit: (terlampir)
VI. Sasaran (Objek) audit:
- Terlaksananya audit terhadap kesesuaian sarana dan prasarana sesuai standar di RPU Puskesmas
- Terlaksananya audit terhadap capaian kinerja RPU Puskesmas
- Terlaksananya audit terhadap penilaian kesesuaian SOP prioritas di RPU Puskesmas
- Terlaksananya audit terhadap kesesuaian instrument akreditasi di RPU Puskesmas
VII. Jadual dan alokasi waktu :
a. Audit Pertama
1. Telusur kesesuaian sarana dan prasarana sesuai standar di RPU Puskesmas : 14 Agustus 2017
b. Audit Kedua:
1. Analisis dan penyusunan laporan audit : 7 – 8 November 2017
c. Audit ketiga
d. Audit ke empat
VIII. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:
Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan audit sesuai dengan jadual yang sudah disusun setiap tiga bulan sekali. Jika terjadi
ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam tim audit internal.

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan:

Auditor internal harus mencatat/mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan audit internal, dan melaporkan hasil temuan audit, hasil analisis, dan rencana tindak
lanjut yang disepakati bersama dengan auditee. Keseluruhan kegiatan audit internal harus dievaluasi sebagai dasar untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit.
Instrumen audit
Lampiran 1. Chek list kesesuaian alat sesuai standar di RPU:
Puskesmas Non Rawat
No. Alat Jumlah Minimum Peralatan
Inap Moro’o
I. Set Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 3 buah
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah
3. Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah
4. Buku Ishihara Tes 1 buah
5. Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang 1 set
6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set
8. Handle kaca laring 1 buah
9. Handle kaca nasopharing 1 buah
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set
12. Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah
13. Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set
16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah
18. Opthalmoscope 1 buah
19. Otoscope 1 buah
20. Palu reflex 1 buah
21. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan
22. Skinfold calliper 1 buah
23. Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah
25. Spekulum hidung dewasa 1 buah
26. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
27. Stetoskop untuk dewasa 1 buah
28. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 buah
29. Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 buah
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah
31. Termometer untuk dewasa 1 buah
32. Timbangan dewasa 1 buah
33. Tonometer Schiotz 1 buah
II. Bahan habis Pakai
1. Alkohol Sesuai Kebutuhan
2. Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan
3. Podofilin Tinctura 25% Sesuai Kebutuhan
4. Kapas Sesuai Kebutuhan
5. Kasa non steril Sesuai Kebutuhan
6. Kasa steril Sesuai Kebutuhan
7. Masker wajah Sesuai Kebutuhan
8. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan
9. Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan
10. Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah
2. Baskom cuci tangan 1 buah
3. Kasur 1 buah
4. Lampu spiritus 1 buah
5. Lemari alat 1 buah
6. Meja instrumen 1 buah
7. Meteran tinggi badan 1 buah
8. Perlak 2 buah
9. Pispot 1 buah
10. Sarung bantal 2 buah
11. Seprei 2 buah
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
13. Stop Watch 1 buah
14. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup 2 buah
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3
2. Lemari arsip 1
3. Meja tulis ½ biro 1
V. Pencatatan dan Pelaporan
1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan
2. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan
3. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
4. Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan
5. Kertas resep Sesuai Kebutuhan
6. Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan
7. Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan

Lampiran 2. Check list capaian kinerja RPU Puskesmas

No. Indikator Target Puskesmas Non Rawat Inap Moro’o
Puskesmas
1. Semua pasien diperiksa dokter 100%
2. Waktu Pemeriksaan 10 menit 100%
3. Ketepatan diagnose dan terapi 100%
4. Kelengkapan isi rekam medis 100%
5. Kesesuaian jam praktek 100%
Lampiran 3. Panduan Observasi
Hasil Observasi
No. Daftar Observasi
RPU
1. Alat dan bahan sesuai Permenkes 75 tahun 2014
2.
3.
4.
5.
6.

Lampiran 4. Check list standar SOP Pengukuran Tekanan Darah

No. Check list langkah-langkah SOP Pengukuran Tekanan Darah Pelaksanaan kegiatan
Perawat
1. Petugas mengatur posisi pasien.
2. Mengataskan lengan baju, jika perlu dilepaskan.
3. Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira 3 cm diatas fossa cubiti, dengan pipa karet
diletakkan di sebelah luar lengan, dibalutkan tetapi jangan terlalu kencang.
4. Memakai Stetoskop.
5. Meraba detak arteri Brachialis dengan ujung jari tengah dan jari telunjuk. Pasien tidak diperkenankan
menggenggamkan / mengepalkan tangannya.
6. Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri Brachialis tadi.
7. Mengunci sekrup balon karet.
8. Memompakan udara ke dalam kantong dengan cara memijit balon berulang – ulang, akan terlihat air raksa di
dalam pipa naik, dipompa terus sampai denyut arteri tidak terdengar lagi.
9. Membuka sekrup balon dan menurunkan tekanan dengan perlahan – lahan.
10. Mendengar dengan teliti dan memperhatikan sampai angka berapa pada skala mulai terdengar bunyi denyut
pertama dan mencatat sebagai tekanan sistole.
11. Meneruskan dengan membuka sekrup tadi perlahan – lahan sampai suara nadi terdengar lambat dan menghilang
dicatat sebagai tekanan diastole.
12. Membuka kantong karet, digulung dengan rapi dan dimasukkan ke dalam kotak.
Contoh
 Rencana audit (Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat pelaksanaan
audit diaudit yang digunakan waktu waktu
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber sari
dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan Desa Karanganyar
Slamet posyandu 5
Kegiatan.
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret 10 – 15 Puskesmas dan Puskesmas
puskesmas Aniek fasilitas dan peralatan tahunan yang telah 2015 September pembantu
David puskesmas disusun 2015
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2015 12 – 14 Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas Bab VIII. 1 Agustus 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 Puskesmas
Robi mutu pelayanan program mutu dan November
Candra klinis keselamatan pasien 2015
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei Unit pelayanan gawat darurat
Candra screening pasien 2015 puskesmas
gawat darurat

Contoh
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD
Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan
APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan K1, Lihat rekamhasil
UKM KIA K4, Pertolongan Nakes, evaluasi kinerja
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang mana
Mengapa indikator tersebut Lihat kalau ada
tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hamil ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan tersebut
tidak dikerjakan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat
darurat
2 Response time gawat darurat
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien
No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Adakah ada prosedur triase ?
Bagaimana pelaksanaan triase gawat
darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
 Kepatuhan cuci tangan
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian indikator
tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Sesuaian/ Analisis ketidaksesuaian/ Rencana tindak Target waktu Penanggungjawab Waktu Status
Masalah masalah lanjut penyelesaian Pelaksanaan tindak penyelesaian
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ………………………………………