LAPORAN AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS TIRON

SEMESTER II TAHUN 2019

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRON
 LAPORAN AUDIT INTERNAL
UPTD PUSKESMAS TIRON
SEMESTER II TAHUN 2019

Telah diperiksa di UPTD Puskesmas TIRON

Pada tanggal 10 Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRON

dr. SRI MUNTAMAH

NIP. 19630304 200112 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRON
Jl. Raya Bulawen Kecamatan Banyakan Kabupaten Kediri
Telp.0354 - 692089 email: Pusktiron@Gmail.Com
Kode Pos: 64182

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabilitas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya
mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja bulanan.
Audit Internal merupakan salah satu makanisme untuk menilai kinerja
Puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan standar kinerja yang telah ditetapkan di
Puskesmas Tiron
Untuk mengevaluasi dan menindak lanjuti hasil dari audit internal tersebut,
maka perlu disusun suatu laporan hasil pelaksanaan audit internal. Sehingga
pelaksanaan audit bisa ditindak lanjuti dalam rangka perbaikan kinerja untuk
peningkatan mutu layanan di Puskesmas.

B. Tujuan Audit:
Pada Audit internal semester II Tahun 2019 bertujuan :
1 Melihat capaian indikator kinerja program PTM
2 Melihat capaian indikator kinerja program TB
3 Melihat sarana dan prasarana ruang persalinan
4 Melihat sarana dan prasarana ruang gizi
5 Melihat capaian indikator kinerja ruang farmasi
6 Melihat capaian indikator kinerja Bagian Kepegawaian
 BAB II

HASIL KEGIATAN

A. Lingkup audit
a. Pokja Admen terdiri dari bagian kepegawaian
b. Pelayanan UKM Essensial terdiri dari program PTM dan TB
c. Pelayanan UKP terdiri dari ruang tindakan, ruang gizi, dan ruang
farmasi

B. Objek audit
a. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
b. Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar kinerja yang
ditetapkan

C. Standar dan kriteria yang digunakan

a. Instrumen standar kinerja

D. Auditor
a. TIM I : Admen
- Ketua : Sutiarsih
- Anggota : 1. Sri mariyani
2. Sulistyorini
b. TIM II : UKM
- Ketua : Joestina ST
- Anggota : 1. Nurhana
2. Mustardiyah
3. Erna yuni
c. TIM III : UKP
- Ketua : Gaguk A
- Anggota : 1. Didik Y
2. Kasiatin
3. vivin

E. Proses Audit
a. Membuat Rencana program Audit Internal Puskesmas
b. Menetapkan Jadual Audit
c. Menetapkan Audit Plan
d. Menetapkan Tim Audit
 e. Menetapkan Auditee
f. Membuat instrumen audit
g. Melaksanakan audit internal
h. Membuat Laporan Audit

F. Hasil dan analisis hasil audit (Terlampir)

Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama
dengan auditee (Terlampir)
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari hasil pelaksanaan audit internal di Puskesmas Tiron maka dapat diambil
kesimpulan :
1 Perlu adanya pemenuhan sarana dan prasarana ruang laktasi
2 Perlu adanya pemenuhan sarana dan prasarana ruang tindakan dan
TB
3 Tercapainya idikator kinerja program UKM di tahun 2020
4 Belum terpenuhinya sumber daya manusia di puskesmas
5 Terpenuhinyan kelengkapan dokumen

B. Saran
Untuk pengembangan lebih lanjut maka tim audit internal memberikan saran
yang sangat bermanfaat dan dapat membantu peningkatan mutu di
Puskesmas Tiron yaitu
1. Untuk Puskesmas
a. Penanggungajawab program bertanggung jawab untuk
meningkatkan capaian indikator
2. Untuk Dinas Kesehatan
a. Pemenuhan sumber daya manusia yang ada di puskesmas

Kediri, 10 Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRON KETUA TIM AUDIT INTERNAL

dr. SRI MUNTAMAH Drg.Y.RATNA.F

NIP. 19630304 200112 2 002 NIP. 1970216 199203 2 004
Lampiran 1. Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019
UNIT KERJA YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
A. ADMEN
1. Bagian Kepegawaian dan Umum x x
2. Bagian Keuangan x x
3. Bagian PTP x x
4. Bagian Pengelola Barang x x
5. Team Manajemen Resiko x x
6. Team Survey x x
7. Kepala Sub Tata Usaha x x
8. Kepala Puskesmas x x
9. Team PTP x x
10. Koordinator Jejaring dan Jaringan x x
Lintor
B. UKP
1. Pendaftaran x x
2. Layanan Pengobatan Umum x x
3. Layaanan Pengobatan Gigi x x
4. Layanan KIA/KB x x
5. Layaanan Farmasi x x
6. Layanan Laboratorium x x
7. Layanan Gizi x x
8. Layanan Sanitasi x x
9. Layanan IMS x x
10. Layanan TB x x
11. Layanan Pembayaran x x
12. Layanan Ruan tindakan x
13. Pustu Goliman x x
14. Pustu Banyakan x x
 JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2019
UNIT KERJA YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
15. Pustu Jabon x x
16. Polindes Parang x x
17. Polindes Tiron x x
18. Polindes Jatirejo x x
19. Polindes Manyaran x x
20. Polindes Banyakan x x
21. Polindes Maron x x
22. Polindes Sendang x x
23. Polindes Ngablak x x
C. UKM
1.UKM Essensial
a. Promkes x x
b. KIA/KB x x
c. Gizi (Perbaikan Gizi) x x
d. Kesling x x
e. P2M x
- Imunisasi x
- Diare x
- DBD x
- Surveilans x
- Malaria x
- TBC Paru x
- Kusta x
- Filariasis x
- Leptospirosis x
- HIV x
- ISPA x
- Rabies x
f. Perkesmas x x
 JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2019
UNIT KERJA YANG DIAUDIT JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
2.UKM Pengembangan
a. Jiwa x x
b. Kesehatan Kerja x x
c. Hatra x x
d. Kesehatan Indra x x
e. Lansia x x
f. Kesehatan Olahraga x x
g. UKGMD x x
 Lampiran 2. Rincian Kegiatan audit (audit plan)
RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN) UKM ESSENSIAL

Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
1 Promkes Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 8 – 10 6–8
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan Januari Agustus
Promkes Promkes - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 15 – 17 13 – 15
kinerja Promkes program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Januari Agustus
Promkes - Nurhana Promkes bulanan target kinerja 2019 2019
- Erna yuni promkes
2 KIA Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 12 – 14 9 – 11
perencanaan KIA program KIA - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan Februari September
- Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 19 – 21 16 – 18
kinerja KIA program KIA - Mustardiyah target program laporan indikator dan Februari September
- Nurhana KIA bulanan KIA target kinerja 2019 2019
- Erna yuni
3 Gizi Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 12 – 14 14 – 16
perencanaan Gizi program Gizi - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan Maret Oktober
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
- Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 19 – 21 21 – 23
kinerja Gizi program Gizi - Mustardiyah target program laporan indikator dan Maret Oktober
- Nurhana Gizi bulanan Gizi target kinerja 2019 2019
- Erna yuni
4 Kesling Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 9 – 11 11 – 13
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan April 2019 November
Kesling Kesling - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 16 – 18 18 – 20
kinerja Kesling program - Mustardiyah target program laporan indikator dan April 2019 November
Kesling - Nurhana Kesling bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Kesling
5 Imunisasi Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 6 - 7 Mei 2-3
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
Imunisasi Imunisasi - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 20 – 21 16 - 17
kinerja Imunisasi program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
Imunisasi - Nurhana Imunisasi bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Imunisasi
6 Diare Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 6 – 7 Mei 2-3
perencanaan program Diare - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
Diare - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 20 – 21 16 - 17
kinerja Diare program Diare - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
- Nurhana Diare bulanan Diare target kinerja 2019
- Erna yuni
7 DBD Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 6 - 7 Mei 2-3
perencanaan program DBD - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
DBD - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 20 – 21 16 - 17
kinerja DBD program DBD - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
- Nurhana DBD bulanan DBD target kinerja 2019
- Erna yuni
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
8 Surveilans Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 8 - 9 Mei 4-5
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
Surveilans Surveilans - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 22 – 23 18 - 19
kinerja program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
SUrveilans Surveilans - Nurhana Surveilans bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Surveilans
9 Malaria Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 8 - 9 Mei 4-5
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
Malaria Malaria - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 22 – 23 18 - 19
kinerja Malaria program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
Malaria - Nurhana Malaria bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Malaria
10 TBC Paru Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 8 - 9 Mei 4-5
perencanaan program TBC - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
TBC Paru Paru - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 22 – 23 18 - 19
kinerja TBC Paru program TBC - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
Paru - Nurhana TBC Paru bulanan TBC target kinerja 2019
- Erna yuni Paru
11 Kusta Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 13 - 14 Mei 6 - 7
perencanaan program Kusta - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
Kusta - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 24 – 25 20 - 21
kinerja Kusta program Kusta - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
- Nurhana Kusta bulanan Kusta target kinerja 2019
- Erna yuni
12 Filariasis Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 13 - 14 Mei 6 - 7
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
Filariasis Filariasis - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 24 – 25 20 - 21
kinerja Filariasis program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
Filariasis - Nurhana Filariasis bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Filariasis
13 Leptospiro Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 13 - 14 Mei 6 - 7
sis perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
Leptospirosis Leptospirosis - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 24 – 25 20 - 21
kinerja program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
Leptospirosis Leptospirosis - Nurhana Leptospirosis bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Leptospirosis
14 HIV Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 15 - 16 Mei 9 - 10
perencanaan HIV program HIV - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
- Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 27 – 28 26 – 27
kinerja HIV program HIV - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
- Nurhana HIV bulanan HIV target kinerja 2019
- Erna yuni
15 ISPA Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 15 - 16 Mei 9 - 10
perencanaan program ISPA - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
ISPA - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 27 – 28 26 – 27
kinerja ISPA program ISPA - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
- Nurhana ISPA bulanan ISPA target kinerja 2019
- Erna yuni
16 Rabies Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 15 - 16 Mei 9 - 10
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Desember
Rabies Rabies - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 27 – 28 26 – 27
kinerja Rabies program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Desember
Rabies - Nurhana Rabies bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Rabies
17 Perkesmas Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 17 – 19 18 – 20
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan Juni 2019 November
Perkesmas Perkesmas - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 24 – 26 25 – 27
kinerja program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Juni 2019 November
Perkesmas Perkesmas - Nurhana Perkesmas bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Perkesmas
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN) UKM PENGEMBANGAN

Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
1 Jiwa Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 21 - 23 15 – 17
perencanaan program Jiwa - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan Januari Juli 2019
Jiwa - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 28 – 30 22 – 24
kinerja Jiwa program Jiwa - Mustardiyah target program laporan indikator dan Januari Juli 2019
- Nurhana Jiwa bulanan Jiwa target kinerja 2019
- Erna yuni
2 Kesehatan Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 6-8 19 – 21
Kerja perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan Februari Agustus
Kesehatan Kerja Kesehatan - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
Kerja - Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan

Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 25 – 27 26 – 28

kinerja program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Februari Agustus
Kesehatan Kerja Kesehatan - Nurhana Kesehatan Kerja bulanan target kinerja 2019 2019
Kerja - Erna yuni Kesehatan
Kerja
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
3 Hatra Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 4 - 6 Maret 2-4
perencanaan program Hatra - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 September
Hatra - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 25 – 27 23 – 25
kinerja Hatra program Hatra - Mustardiyah target program laporan indikator dan Maret September
- Nurhana Hatra bulanan Hatra target kinerja 2019 2019
- Erna yuni
4 Kesehatan Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 23 - 25 7–9
Indra perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan April 2019 Oktober
Kesehatan Indra Kesehatan - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
Indra - Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 29 – 30 28 – 29
kinerja program - Mustardiyah target program laporan indikator dan April 2019 Oktober
Kesehatan Indra Kesehatan - Nurhana Kesehatan Indra bulanan target kinerja 2019
Indra - Erna yuni Kesehatan
Indra
5 Lansia Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 3 - 4 Mei 18 – 20
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 November
Lansia Lansia - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 27 – 28 28 – 30
kinerja Lansia program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 November
Lansia - Nurhana Lansia bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni Lansia
6 UKGMD Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 3 - 4 Mei 14 - 16
perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan 2019 Oktober
UKGMD UKGMD - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
- Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 27 – 28 30 – 31
kinerja UKGMD program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Mei 2019 Oktober
UKGMD - Nurhana UKGMD bulanan target kinerja 2019
- Erna yuni UKGMD
7 Kesehatan Menilai proses Perencanaan - Joestina ST Instrumen Wawancara, Check list, 20 - 21 11 - 12
Olahraga perencanaan program - Mustardiyah akreditasi periksa Panduan Juni 2019 Desember
Kesehatan Kesehatan - Nurhana perencanaan dokumen wawancara 2019
Olahraga Olahraga - Erna yuni program (BAB IV) perencanaan,
periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
Menilai capaian Cakupan - Joestina ST Indikator dan Periksa Check list 28 – 29 30 – 31
kinerja program - Mustardiyah target program laporan indikator dan Juni 2019 Desember
Kesehatan Kesehatan - Nurhana Kesehatan bulanan target kinerja 2019
Olahraga Olahraga - Erna yuni Olahraga Kesehatan
Olahraga
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN) UKP

Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
1 Pendaftara Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 7–9 8 – 10 Juli
n perencanaan proses akreditasi periksa Panduan Januari 2019
- Didik Y
pelayanan perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Kasiatin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
- Vivin

Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 21 – 23 22 – 24

kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Januari Juli 2019
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
2 Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 10 - 12 11 - 13 Juli
Pengobata perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Januari 2019
n Umum pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 24 – 26 25 – 27
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Januari Juli 2019
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
3 Layaanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 14 – 16 15 - 17 Juli
Pengobata perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Januari 2019
n Gigi pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 28 – 30 29 – 31
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Januari Juli 2019
- Kasiatin
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
pelayanan - Vivin bulanan target kinerja 2019
4 Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 6–8 5–6
KIA/KB perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Februari Agustus
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 18 - 19 19 – 20
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Februari Agustus
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019 2019
- Vivin
5 Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 11 - 12 7-8
Farmasi perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Februari Agustus
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 20 – 21 21 – 22
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Februari Agustus
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019 2019
- Vivin
6 Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 13 - 14 12 - 13
Laboratori perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Februari Agustus
um pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 25 - 26 26 – 27
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Februari Agustus
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019 2019
- Vivin
7 Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 15 - 16 14 - 15
Gizi perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Februari Agustus
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 27 – 28 28 – 29
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Februari Agustus
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019 2019
- Vivin
8. Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 4–5 2-3
Sanitasi perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Maret September
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 18 – 19 16 – 17
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Maret September
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019 2019
- Vivin
9. Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 8 - 9 Maret 4-5
IMS perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan 2019 September
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 20 – 21 18 – 19
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Maret September
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019 2019
- Vivin
10. Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 11 - 12 9 - 10
VCT perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Maret September
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 25 – 26 23 – 24
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Maret September
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019 2019
- Vivin
11. Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 13 - 14 11 - 12
TB perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Maret September
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 27 – 28 25 – 26
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Maret September
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019 2019
- Vivin
12. Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 1 – 2 April 2 -3
Persalinan perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan 2019 Oktober
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 15 – 16 14 – 15
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan April 2019 Oktober
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
13. Layanan Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 5 - 6 April 7-8
Pembayar perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan 2019 Oktober
an pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 17 – 18 16 – 17
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan April 2019 Oktober
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
- Vivin
14. Pustu Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 8 - 9 April 9 - 10
Goliman perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan 2019 Oktober
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 22 – 23 21 – 22
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan April 2019 Oktober
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
15. Pustu Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 10 -11 11 - 12
Banyakan perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan April 2019 Oktober
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 24 – 25 23 – 24
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan April 2019 Oktober
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
16. Pustu Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 6 – 7 Mei 4–5
Jabon perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan 2019 November
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 20 – 21 18 – 19
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Mei 2019 November
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
17. Polindes Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 8 - 9 Mei 6-7
Parang perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan 2019 November
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 22 – 23 20 – 21
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Mei 2019 November
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
18. Polindes Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 13 – 14 11 - 12
Tiron perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Mei 2019 November
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 24 – 25 25 – 26
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Mei 2019 November
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
19. Polindes Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 15 – 16 13 - 14
Jatirejo perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Mei 2019 November
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 27 – 28 27 – 28
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Mei 2019 November
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
20. Polindes Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 10 – 11 2–3
Manyaran perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Juni 2019 Desember
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 21 - 22 16 – 17
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Juni 2019 Desember
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
21. Polindes Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 12 – 13 4–5
Maron perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Juni 2019 Desember
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 24 – 25 18 – 19
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Juni 2019 Desember
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
22. Polindes Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 14 - 15 9 – 10
Ngablak perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Juni 2019 Desember
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)
Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 26 – 27 27 - 28
kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Juni 2019 Desember
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
Vivin
23. Polindes Menilai proses Kepatuhan - Gaguk A Instrumen Wawancara, Check list, 17 - 18 11 - 12
Sendang perencanaan proses - Didik Y akreditasi periksa Panduan Juni 2019 Desember
pelayanan - Kasiatin perencanaan dokumen wawancara 2019
terhadap SOP - Vivin program (BAB VII perencanaan,
dan VIII)

Menilai capaian Capaian - Gaguk A Indikator dan Periksa Check list 28 – 29 30 – 31

kinerja kinerja - Didik Y target kinerja laporan indikator dan Juni 2019 Desember
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
pelayanan - Kasiatin bulanan target kinerja 2019
- Vivin
 RINCIAN KEGIATAN AUDIT (AUDIT PLAN) ADMEN

Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
1 Bagian Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 21 – 23 22 - 24 Juli
Kepegawai perencanaan akreditasi periksa Panduan Januari 2019
- Srimariyani
an dan perencanaan dokumen wawancara 2019
Umum Sulistyorini program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 28 – 30 29 – 31
kinerja target kinerja laporan indikator dan Januari Juli 2019
- Srimariyani
bulanan target kinerja 2019
Sulistyorini

2 Bagian Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 18 – 20 19 – 21

Keuangan perencanaan akreditasi periksa Panduan Februari Agustus
- Srimariyani
perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
Sulistyorini program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 25 – 27 26 – 28
kinerja target kinerja laporan indikator dan Februari Agustus
- Srimariyani
bulanan target kinerja 2019 2019
Sulistyorini
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
3 Bagian Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 11 – 13 9 – 11
PTP perencanaan akreditasi periksa Panduan Maret September
- Srimariyani
perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
Sulistyorini program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 25 – 27 23 – 25
kinerja - Srimariyani target kinerja laporan indikator dan Maret September
Sulistyorini bulanan target kinerja 2019 2019
-
4 Bagian Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 18 – 20 16 – 18
Pengelola perencanaan - Srimariyani akreditasi periksa Panduan Maret September
Barang Sulistyorini perencanaan dokumen wawancara 2019 2019
program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 28 – 30 26 – 28
kinerja - Srimariyani target kinerja laporan indikator dan Maret September
Sulistyorini bulanan target kinerja 2019 2019
5 Team Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 8 – 10 7–9
Manajeme perencanaan - Srimariyani akreditasi periksa Panduan April 2019 Oktober
n Resiko Sulistyorini perencanaan dokumen wawancara 2019
program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 22 – 24 21 – 23
kinerja - Srimariyani target kinerja laporan indikator dan April 2019 Oktober
Sulistyorini bulanan target kinerja
6 Team Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 15 – 17 14 – 16
Survey perencanaan - Srimariyani akreditasi periksa Panduan April 2019 Oktober
Sulistyorini perencanaan dokumen wawancara 2019
program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 25 – 27 28 – 30
kinerja - Srimariyani target kinerja laporan indikator dan April 2019 Oktober
Sulistyorini bulanan target kinerja 2019
7 Kepala Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 6 - 8 Mei 11 – 13
Sub Tata perencanaan - Srimariyani akreditasi periksa Panduan 2019 November
Usaha Sulistyorini perencanaan dokumen wawancara 2019
program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 20 – 22 25 – 27
kinerja - Srimariyani target kinerja laporan indikator dan Mei 2019 November
Sulistyorini bulanan target kinerja 2019
-
 Sasaran Audit
Standar/kriteria Tanggal & Tanggal &
(Kegiatan/Pro Instrumen
No Unit Tujuan Auditor yang menjadi Metode Waktu Waktu Ket
ses yang Audit
acuan Audit Audit
diaudit)
8. Kepala Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 13 - 15 Mei 18 – 20
Puskesma perencanaan - Srimariyani akreditasi periksa Panduan 2019 November
s Sulistyorini perencanaan dokumen wawancara 2019
program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 27 – 29 28 – 30
kinerja - Srimariyani target kinerja laporan indikator dan Mei 2019 November
Sulistyorini bulanan target kinerja 2019
9. Team PTP Menilai proses Perencanaan - Sutiarsih Instrumen Wawancara, Check list, 10 – 12 2-4
perencanaan - Srimariyani akreditasi periksa Panduan Juni 2019 Desember
Sulistyorini perencanaan dokumen wawancara 2019
program (BAB I, perencanaan,
II dan III) periksa rekam
kegiatan
lokmin
perencanaan
Menilai capaian Standar kinerja - Sutiarsih Indikator dan Periksa Check list 24 – 26 16 – 18
kinerja - Srimariyani target kinerja laporan indikator dan Juni 2019 Desember
Sulistyorini bulanan target kinerja 2019
-
Lampiran 3. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

POKJA ADMEN

Proses Dasar hukum, Pedoman POKJA I BAB I,II,III

Eksternal, Pedoman
Internal, KAK, POA, SOP,
Alat Peraga

Kriteria Audit Standart Akreditasi RDOWS , BAB I, 1.1……

BAB II, 2.1....
BAB III, 3.1.....

Detail Ketidaksesuaian :
Identifikasi obat rawan kosong perlu dilaksanakan
RENSTRA 2021-2025 dan RUK 2021 masih dalam proses
Parkir sempit
Pemanfaatan ruang tindakan belum maksimal
SPJ sering mengalamii keterlambatan
Identifikasi obat rawan kosong perlu dilaksanakan

Uraian Ketidak sesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

- Identifikasi obat rawan - Sering terjadi kekosongan Wawancara
kosong belum obat yang diperlukan di Periksa dokumen
dilaksanakan ruang farmasi

- RENSTRA 2021-2025 - RENSTRA 2021-2025

dan RUK 2021 masih masih dikerjakan di
dalam proses masing masing bagian

- Parkir menyempit - Ruang parkir berkurang

ketika sebagian digunakan
sbg tempat perawatan TB

- Pemanfaatan ruang - Ruang tindakan peralatan

tindakan belum maksimal dan dokumen rekam
medisnya belum siap

- SPJ sering mengalami - Sering mendapat

keterlambatan konfirmasi dari dinas
tentang keterlambatan
SPJ

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu

Menyelesaikan kekurangan dokumen yang diperlukan dan koordinasi dengan bagian

pengadaan,Bendahara pengeluaran, Pengelola barang, UKM, UKP dan Kepala
Puskesmas untuk melengkapi bukti telusur,dokumen sarana dan prasarana yang
belum ada

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Ketidakpahaman dan ketidak disiplinan petugas dalam membuat analisa,
melengkapi dan menyerahkan hasil dari kegiatan kegiatan sehingga pemegang
BAB tidak bisa segera membuat analisa dari permasalahan yang ada
-

Tindakan Perbaikan Dan Waktu Penyelesaian:

- Menyelesaikan kekurangan dokumen dalam waktu 1-2 bulan

Tindakan Pencegahan Supaya Tidak Terulang:

Pemantauan dan monitoring dari kepala puskesmas dan team audit internal

Program : POKJA I Auditor : Auditee : Wulan

- Sutiarsih Kris
- Srimariyani Sella
Sulistyorini

Tanggal: 20-12-2019
POKJA UKM
BAB IV

Proses Dasar hukum, Pedoman Program Essensian dan

Eksternal, Pedoman Pengembangan
Internal, KAK, POA, SOP,
Alat Peraga
Kriteria Audit Standart Akreditasi BAB IV 4.1.......
BAB V 5.1......
BAB VI 6.1....
Detail Ketidak sesuaian :
- Belum semua rumah sakit rujukan melaporkan neonates resti
- Ditemukan kasus stunting 249 anak (8,92%)
- Cakupan kunjungan diare masih 34,5%
- Sosialisasi pencegahan dan penanggulangan HIV di SMP dan SMA belum
mencapai target
- Angka Bebas Jentik pada rumah warga belum mencapai 95%
- Hasil kegiatan survey KS di 9 desa belum semua ditindak lanjuti
- Target SAB yang memenuhi syarat kesehatan belum tercapai
- Remaja putri masih ada yang terkena anemia
- Cakupan pencapaian deteksi dini pemeriksaan IVA belum terpenuhi
- Jumlah peserta ODGJ yang datang ke posyandu masih kurang
- Belum semua desa membentuk kegiatan posyandu
- Sebaguan kelompok ASMAN yang terbentuk pelaksanaan kegiatanya menurun

Uraian Ketidak sesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

- Belum semua rumah - Hanya 1 RS yang Wawancara
sakit rujukan mengirimkan laporan
melaporkan neonates kasus neoresti Periksa Dokumen
resti
- Ditemukan kasus - Data EPPBGM terdapat
stunting (8,92%) 465 balita stunting
- Cakupan kunjungan - Cakupan kunjungan
diare masih 34,5% diare dibawah target
- Sosialisasi - Belum semua Sekolah
pencegahan dan mendapatkan sosialisasi
penanggulangan HIV di Penanggulangan HIV
SMP dan SMA belum
mencapai target
- Angka Bebas Jentik - Dari laporan Hasil
pada rumah warga kegiatan jumantik masih
belum mencapai 95% banyak yang positif
jentik
- Hasil kegiatan survey - Hasil durvey KS masih
KS di 9 desa belum sebagian yang
semua ditindak lanjuti ditindaklanjuti
- Target SAB yang - Masih banyak SAB yang
memenuhi syarat belum memenuhi syarat
kesehatan belum kesehatan
tercapai
- Remaja putri masih - Hasil pemeriksaan Hb di
ada yang terkena sekolah banyak yang
anemia menunjukkan anemia
- Cakupan pencapaian
deteksi dini
pemeriksaan IVA
 belum terpenuhi
- Jumlah peserta ODGJ
yang datang ke
posyandu masih
Kurang - Peserta ODGJ sedikit
- Desa yg dibanding jumlah ODGJ
melaksanakan yang ada
kegiatan ODGJ masih
1 desa - 8 desa masih pada
- Sebagian kelompok kegiatan pendataan
ASMAN yang terbentuk
pelaksanan kegiatannya
menurun - Dari kelompok ASMAN
yg ada blm ada kegiatan
lg yg menghasilkan
/berproduktif kembali

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan

Koordinasi dengan bidan desa dan lintas sektor untuk pelaksanaan kegiatan UKM,
monitoring pemberian tablet Fe, Pembinaan kelompok p[emberdayaan, Sosialisasi
pemeiksaan IVA, Penanggulangan dan pencegahan Stunting
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi
Cakupan ASI eksklusir masih rendah
Operadional asman dari desa belum ada
Kesadaran keluargapeserta ODGJ masih kurang
Sosialisasi pemeriksaan IVA belum maksimal
Pelaporan kasusu diare belum dilakukan oleh semua jejaring dan jaringan
Belum semua sekolah mendapatkan penyuluhan HIV
Penyuluhan yang berbasis lingkungan masih belum maksimal
Banyak remaja putri yang belum mengetahui manfaat dan cara minum tablat tambah
darah yang benar
Tindakan Perbaikan Dan Waktu Penyelesaian:
Monitoring koordinasi pelaksanaan program dalam waktu 2-4 bulan
Tindakan Pencehagan Supaya Tidak Terulang:
Pemantauan berka a oleh kepala Puskesmas dan team audit internal

Program TB Auditor : Auditee ; Evi Umatul

- Joestina ST Sri mujiati
- Mustardiyah Kaiatin
- Nurhana Mia
Ajeng
Erna yuni
Tanggal: 05-12 - 2019

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Belum dilakukan f erivikasi dan audit ulang
BAB V

Proses Dasar hokum SK, SOP, POKJA II BAB V

Pedoman Eksternal,
Pedoman Internal , KAK,
Alat peraga

Kriteria Audit Standart Akreditasi BAB V.1.1.1.......

Bagian I : Detai Ketidak Sesuaian
• Bukti tindak lanjut jika pelaksana tidak mematuhi aturan tidak ada karena
indicator kinerjanya belum ada
• Bukti tindak lanjut jiks terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan urgas
oleh pelaksana UKM belum dilaksanakan
Uraian Ketidak sesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

- Bukti tindak lanjut jika - Indikator kinerja belum Wawancara

pelaksana tidak disusun Periksa dokumen
mematuhi aturan tidak
ada karena indikator
kinerjanya belum ada
- Bukti tindak lanjut jiks
terjadi penyimpangan - Bukti telusur belum ada
terhadap pelaksanaan
urgas oleh pelaksana
UKM belum
dilaksanakan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu
dalam waktu 1 -2 minggu
Koordinasi dengan bagian admen utk pelaksanaan orientasi karyawan baru
Koordinasi dengan bagiaan menris utk identifikasi resiko kegiatan UKM
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
Keterbatasan waktu petugas
Tindakan Perbaikan Dan Waktu Penyelesaian:
Diselesaikan dalam waktu 1-2 bln
Tindakan Pencehagan Supaya Tidak Terulang:
Pemantauan berkala oleh kepala Puskesmas dan team audit internal
Unit Kerja Auditor : Joestina ST Audit : Team BAB V
POKJA II BAB V Nurhana (Sri Mujiati)

Tanggal: 14 Juni 2019

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :Belum

dilakukan verifikasi karena keterbatasan waktu petugas
BAB VI

Proses Dasar hukum, Pedoman POKJA II BAB VI

Eksternal, Pedoman
Internal, KAK, POA, SOP,
Alat Peraga
Kriteria Audit Standart Akreditasi BAB VI.1.1.1.......

Detail Ketidak sesuaian :

 KAK belum semua terkumpul
 PDCA belum semua terkumpul tiap bulannya(50%)
 Sosialisasi tata nilai di awal tahun belum dilaksanakan
 Monev inovasi belum berjalan
 Dokumen evaluasi kaji banding belum ada
 Hasil perbaikan kinerja kaji banding

Uraian Ketidak sesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode Audit

- KAK belum semua - KAK belum lengkap Wawancara

terkumpul Periksa Dokumen
- PDCA belum semua - PDCA masih terkumpul
terkumpul tiap 50%
bulannya
- Sosialisasi tata nilai di - Bukti telusur belum ada
awal tahun belum
dilaksanakan
- Monev inovasi belum - Bukti telusur belum ada
berjalan
- Dokumen evaluasi kaji - Bukti telusur belum ada
banding belum ada
- Hasil perbaikan kinerja - Bukti telusur belum ada
kaji Banding

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi
dan perbaikan
Segera melengkapi dokumen yang kurang, minimal 2-4 minggu

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Pelaksanaan dan pengumpulan hasil pelaksanaaan program belum tertib

Tindakan Perbaikan Dan Waktu Penyelesaian:

Memberikan masukan kepada pengelola program agar segera mengumpulkan hasil

kegiatan sehingga bisa segera dibuatkan analisa dalam waktu 1-2 minggu

Tindakan Pencehagan Supaya Tidak Terulang:

Pemantauan berkala oleh kepala Puskesmas dan team audit internal
Unit Kerja POKJA II BAB Auditor :Joestina ST Auditee : Erna yuni dkk
VI
Tanggal: 08-07-2019 (Team BAB VI)

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Verifikasi belum dilaksanakan karena keterbatasan waktu dan petugas
BAB VII, VIII, IX

Proses Dasar hukum, Pedoman Eksternal, POKJA III BAB VII,

Pedoman Internal, KAK, POA, SOP, Alat VIII, IX
Peraga

Kriteria Audit Standart Akreditasi

- Sarana dan prasarana di ruamg tindakan belum RDOWS BAB VII,7.1……
lengka
- Tenaga pendaftaran dan RM masih kurang BAB VIII, 8,1.....
- Meja resepsionis belum ada
- Pelaksanaan kajian awal , skrening jatuh, Triage dan BAB IX, 9.1......
etika batuk belum berjalan
- Pencapaian tata laksana HT dan DM belum
mencapai target kareana stok obat kosong
- Bahan tumpatan gigi tidak memenuhi Syarat
- Pengisian nomenklatur gigi belum berjalan
- Pojok SDIDTK dan ramah anak belum diaktifkan
- kulkas penyimpanan vaksin ruang KIA belum Ada
- wastafel di ruang pelayanan KIA belum lancar airnya
- Stok obat HT kurang berkaitan dengan jumlah kasus
HT yang meningkat
- ruang konsultasi khusus untuk TB blm standart
- Sarpras kelengkapan dokumen pencatatan dan
pelaporan Ruang RB dan Tb RO masih kurang
Detail Ketidak sesuaian :
Uraian Ketidak sesuaian Bukti-Bukti Obyektif Metode
Audit
- Pelayanan tindakan belum berjalan - Sarpras belum lengkap Wawancara
- Sarana dan prasarana di ruang - Ruang Laktasi masih Periksa
laktasi belum lengkap blm standart dokumen
- Rerata resep obat yang diberikan - Resep yang diberikan
lebih dari 2,6% lebih dari 3 macam obat
- Tenaga pendaftaran dan RM masih
kurang - Tenaga pendaftaran dan
- Meja resepsionis belum ada RM hanya 2 sekaligus
- Pelaksanaan kajian awal , skrening sebagai petugas
jatuh, triage dan etika batuk belum Customer service
berjalan - Petugas pelaksana
- Pencapaian tata laksana HT dan kajian awal belum ada
DM belum mencapai target karena - Obat DM dan HT sering
stok obat kosong kosong
- Bahan tumpatan gigi tidak - Bahan tumpatan gigi
memenuhi syarat mengeras
- Pengisian nomenklatur gigi belum - Pengisian nomenklatur
berjalan gigi di RM kosong
- Pojok SDIDTK dan ramah anak - Pojok SDIDTK belum
belum diaktifkan berfungsi
- Kulkas penyimpanan vaksin ruang - Kulkas penyimpanan
KIA belum ada vaksin dan wastafel di
- wastafel di ruang pelayanan KIA ruang pelayanan KIA blm
blm lancar airnya lancar airnya
- ruang konsultasi khusus untuk TB
blm standart - Sarpras dan dokumen di
- Sarpras kelengkapan dokumen ruang TB dan TB RO
pencatatan dan pelaporan Ruang masih belum lengkap
 RB dan Tb RO masih kurang
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi
dan perbaikan dengan waktu
- Menyelesaikan kekurangan dokumen yang diperlukan dan koordinasi dengan unit
pelayanan yang lain untuk melengkapi bukti pelaksanaan dan monitoring yang
belum ada Koordinasi dengan bagian admen untuk kekurangan tenaga, obat dan
sarpras yang belum lengkap, Pengajuan kekurangan tenaga dan obat ke dinas
kesehatan

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

- Kurangnya koordinasi dengan unit pelayanan yang lain dan kurang pemahaman
tentang telusur yang ada di BAB
- Obat- obatan jadwal piket dan formulir rekam medis belum ada
- Perencanaan sarpras puskesmas belum semua terealisasi
- Kasus yang ditemukan di UKP lebih dari 1 diagnosa
- Jumlah tenaga di ruang pendaftaran RM, resepsionis masih kurang(tidak ada)
- Temuan kasus DM dan HT banya sehubungan dengan dilakukan KS
Tindakan Perbaikan Dan Waktu Penyelesaian:
- Menyelesaikan kekurangan dokumen dalam waktu 1-2 bulan
- Koordinasi dengan bagian pengadaan dalam waktu 1-2 bulan
- Koordinasi dengan dinas kesehatan dalam waktu 3-6 bln
Tindakan Pencehagan Supaya Tidak Terulang:
Pemantauan dan monitoring dari kepala puskesmas dan team audit internal
Program : - Auditor Gaguk A Auditee : Didik y
BAB VII, VIII, IX - Didik Y
- Kasiatin
Vivin

Tanggal: 22-12-2019

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Belum dilakukan karena belum ada 1 bulan
Lampiran 4. Instrumen Audit

Kriteria Telusur Rekomendasi

No Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Audit Dokumen Audit
1 Capaian Bagaimana cakupan Terdapat 2 PDCA bulan - Capaian - Terdapat Tetap
indikator - Desa / indikator yang Desember Sekolah yang kesenjangan melakukan
PTM Kelurahan yang tidak ada di wilayah 30% kegiatan
melaksanakan memenuhi Puskesmas sampai
kegiatan target atau tercapainya
Posbindu PTM Puskesmas target
- Sekolah yang melaksanaka
ada di wilayah n KTR
Puskesmas atau sebesar 10%
Puskesmas - Capaian
melaksanakan Deteksi Dini
KTR Kanker Leher
- Setiap warga rahim dan - Terdapat
negara Kanker kesenjangan
Indonesia usia Payudara 9,9%
15 - 59 tahun pada wanita
mendapatkan usia 30 - 50
skrining tahun sebesar
kesehatan 1,1%
sesuai standar
- Deteksi Dini
Kanker Leher
rahim dan
Kanker
Payudara pada
wanita usia 30 -
50 tahun
- Hypertensi
 Kriteria Telusur Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Audit Dokumen Audit
- Diabetes Militus

Indikator kinerja yang Sekolah yang PDCA bulan Belum semua Belum semua Melakukan
tidak tercapai yang ada di wilayah Desember sekolah sekolah sosialisasi
mana Puskesmas menerapkan KTR menerapkan tentang KTR
atau KTR
Puskesmas
melaksanakan
KTR

Deteksi Dini PDCA bulan Skrining pada Skrining pada Melakukan

Kanker Leher Desember wanita 30-50 tahun wanita 30-50 sosialisasi di
rahim dan masih rendah tahun masih posbindu
Kanker rendah
Payudara pada
wanita usia 30
- 50 tahun

Mengapa indikator
tersebut tidak
tercapai
- Sekolah yang ada Belum semua PDCA bulan Belum adanya di Belum adanya Melakukan
di wilayah sekolah Desember semua poster atau poster atau sosialisasi
Puskesmas atau menerapkan banner tentang banner tentang KTR
Puskesmas KTR KTR tentang KTR
melaksanakan
KTR
- Deteksi Dini Skrining pada PDCA bulan Belum adanya Belum adanya Melakukan
Kanker Leher wanita 30-50 Desember brosur brosur sosialisasi di
rahim dan Kanker tahun masih posbindu
 Kriteria Telusur Rekomendasi
No Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Audit Dokumen Audit
Payudara pada rendah
wanita usia 30 -
50 tahun

Adakah upaya yang

dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
- Cakupan Melakukan PDCA bulan Mengadakan Mengadakan Membuat
kunjungan rumah sosialisasi Desember pelatihan tentag pelatihan jadwal
tentang KTR sekolah bebas tentag sekolah
asap bebas asap
- Deteksi Dini Melakukan PDCA bulan Mengadakan Mengadakan Membuat
Kanker Leher sosialisasi di Desember sosialisasi sosialisasi jadwal
rahim dan Kanker posbindu
Payudara pada
wanita usia 30 - 50
tahun
Lampiran 5. Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

ADMEN

Ketidaksesuaian
Uraian Standar /
Bukti-bukti terhadap Tindakan Tindakan Target Waktu
No Ketidakse Kriteria yang Analisis
objektif standar / perbaikan pencegahan Penyelesaian
suaian digunakan
instrumen
1 Kurangny - Tenaga Bidan SDM masih Kriteria EP Man : SDM - pengusulan - Semester I
a sumber dan petugas merangkap tugas 2.2.2 kurang SDM ke dinas
daya pendaftaran yang lainnya tersedianya Material: kesehatan
manusia kurang tenaga medis Memberikan - Pengajuan
(tenaga dan non informasi RUK untuk
medis, medis sesuai penerimaan tenaga kontrak
paramedi kebutuhan karyawan baru
s dan Metode :
nonmedis Koordinasi
) pembagian
dan
pelaksanaan
tugas
Money :
Pengadaan
anggaran
melalui RUK

2 Data Terdapat SIK, SIPB, STR Standart Man : - Sosialisasi - Semester I

kepegaw beberapa SIK masih ada yang ketenagaan Belum adaya terhadap
aian yang SIPB STR yang kadaluwarsa, puskesmas sosialisasi pegawai terkait
tidak sudah lewat sertifikat hasil indikator terhadap pembaharuan
sesuai masa pelatihan yang mutu kinerja pegawai SIK, SIPB, dan
berlakunya, tidak di file kan admen Money : - STR
 Ketidaksesuaian
Uraian Standar /
Bukti-bukti terhadap Tindakan Tindakan Target Waktu
No Ketidakse Kriteria yang Analisis
objektif standar / perbaikan pencegahan Penyelesaian
suaian digunakan
instrumen
tidak ada Material : -
pengumpulan Method : - Menginformasik
sertifikat setelah Pemetaan an kepada
pelatihan dokumen pegawai agar
melengkapi
dokumen
UKM

Ketidaksesuaian
Uraian Standar /
Bukti-bukti terhadap Tindakan Tindakan Target Waktu
No Ketidakse Kriteria yang Analisis
objektif standar / perbaikan pencegahan Penyelesaian
suaian digunakan
instrumen
1 PTM Sekolah di Kesenjangan dari Indikator Man: - Ada komitmen - Semester I
wilayah target sebesar Kinerja Perlu pelatihan bersama untuk
puskesmas 30,9% kepada guru / sekolah
melaksanakan kepala sekolah kawasan bebas
KTR sebesar Money : asap rokok
15,1% dari Anggaran - Mengajukan
target 50% dana untuk anggaran untuk
pelatihan pelatihan
belum diajukan - Mengajukan
Material : leaflet, poster
Belum ada nya dan baner
leaflet, poster tentang
dan baner merokok
Method :
Belum
diadakan
pelatihan
tentang
sekolah bebas
asap rokok

2 PTM Deteksi dini Kesenjangan dari Indikator Man : - bidan desa - Semester I
kanker leher target sebesar Kinerja kurangnya melaksanakan
rahim dan 8,9% kesadaran penyuluhan
kanker masyarakat
payudara pada untuk deteksi
 Ketidaksesuaian
Uraian Standar /
Bukti-bukti terhadap Tindakan Tindakan Target Waktu
No Ketidakse Kriteria yang Analisis
objektif standar / perbaikan pencegahan Penyelesaian
suaian digunakan
instrumen
wanita usia 30 – dini penyakit
50 tahun kanker
sebesar 1,1% Material :
dari target 10% sosialisasi
pada lintas
sektor dan
program
Metode :
menyebarkan
brosur pada
masyarakat
Money :
pengadaan
anggaran
untuk
pelaksanaan
kegiatan

3 TB Angka penderita Cakupannya baru Indikator Man : - Melakukan - Semester I

TBC sebanyak mencapai 58,8% Kinerja - Petugas sosialisasi
65 orang dari dari target 80% memiliki tentang TBC
target 125 orang double job - Pemberian pot
- Kader TBC dahak pada
belum berjalan suspek TB dan
maksimal batuk > 2
Material : minggu
Sosialisasi - Mengaktifkan
lintas sektor kader TB di
 Ketidaksesuaian
Uraian Standar /
Bukti-bukti terhadap Tindakan Tindakan Target Waktu
No Ketidakse Kriteria yang Analisis
objektif standar / perbaikan pencegahan Penyelesaian
suaian digunakan
instrumen
dan lintas desa
program
Metode :
Melakukan
pemeriksaan
dahak pada
penderita TB
Money :
-
UKP

Ketidaksesuaian
Uraian Standar /
Bukti-bukti terhadap Tindakan Tindakan Target Waktu
No Ketidakse Kriteria yang Analisis
objektif standar / perbaikan pencegahan Penyelesaian
suaian digunakan
instrumen
1 Pelayana Pelayanan Belum maksimal Jenis – jenis Man : Tidak 1. Membuat  - Maret 2020
n hanya dalam layanan adanya petugas piket
tindakan menyediakan penggunaan petugas piket untuk ruang
belum untuk pasien ruang tindakan untuk ruang tindakan
berjalan darurat tindakan 2. Pengajuan
Material : anggaran
Obat – obatan untuk
belum ada pelayanan
Metode : Perlu ruang tindakan
pembuatan 3. Pengadaan
jadwal piket obat
untuk ruang
tindakan
Money : Tidak
ada anggaran
untuk ruang
tindakan
2 Sarana 1. Belum ada Ruang tindakan Standart Man : - - Mengajukan Semester I
dan sarana belum memiliki Pelayanan Material: anggaran untuk
prasaran prasarana sarana dan Puskesmas Sosialisasi pengadaan
antar ruangan
a di tindakan prasarana sarana dan
Metode : -
ruang darurat lengkap Money : prasarana
 Ketidaksesuaian
Uraian Standar /
Bukti-bukti terhadap Tindakan Tindakan Target Waktu
No Ketidakse Kriteria yang Analisis
objektif standar / perbaikan pencegahan Penyelesaian
suaian digunakan
instrumen
tindakan 2. Belum adanya - Melakukan
belum anggaran sosialisasi antar
ada untuk ruangan
pengadaan
sarana dan
prasarana
3 Rerata Ditemukan Kesenjangan Standart Man : - Sosialisasi Semester I
item obat rerata item obat indikator mutu indikator Kurangnya peresepan
yang diresepkan lebih PKP tentang mutu PKP pengertian rasional pada
pengobatan
diresepka dari 2,6% rerata item obat paramedis
rasional
n lebih yang diresepkan Money : -
dari 2,6% seharusnya ≤ 2,6 Method :
( ISPA % Keterbiasaan
Non petugas
Pneumon memberikan
i, Diare resep
Material : -
Non
spesifik ,
mialgya )