RM 05.

b
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA NO.RM NO.RM:
Jl.Manggar No.134 Ambulu Jember :
Jl.Manggar No.134 Ambulu Jember NAMA :
NAMA :
TGL LAHIR : UMUR :
ASSESMEN AWAL MEDIS TGL
RUANG/KELAS : LAHIR : P/L
PENYAKIT DALAM RAWAT JALAN POLI : Penyakit Dalam
ANAMNESIS PEMERIKSAAN PENUNJANG
Riwayat Alergi 1. Laboratorium
Tidak Ada
Ada, sebutkan 1. 2.
3. 4.
Riw.Psikososial & Ekonomi 2. Radiologi
Hubungan pasien & keluarga : Baik Tidak baik
Status Psikologis : Tenang Cemas Takut
Marah Sedih
Pekerjaan : Sebutkan ............... 3. Lain-lain
Keluhan Utama :
Riwayat Pe nyakit Sekarang :

DIAGNOSIS

RENCANA TERAPI
Riwayat Pe nyakit Dahulu :
Riwayat Pe nyakit Keluarga :

PEMERKSAAN FISIK
BB :..........Kg
TB :..........CM
Kondisi Umum
Baik TD :.....................mmHg
Tampak Sakit Nadi :......................x/m
Sesak Suhu :..................... ⁰C
Lemah RR :.....................x/m EDUKASI
Pucat Saturasi :...............%
Kesadaran/GCS:....................
SKOR NYERI RESIKO JATUH
Tdk nyeri Ringan (1-2-3) Rendah Sedang
Sedang(4-5-6) Berat(7-8-9-10) Sedang
Status Generalis
Kepala/Leher

Tindak Lanjut
Pasien dipulangkan
Thorax Kontrol Kembali Tanggal :..........
Rawat Inap
Rujuk ke.............

Abdomen

Ambulu...............................20
Jam WIB
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(...................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
 RM 06.b
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN 4.Tinggal Bersama
ANAMNESIS Suami/istri Orang Tua
Riwayat Alergi Anak Teman
Tidak Ada Sendirian Lainnya............
Ada,Sebutkan 1. 5.Pasien/keluarga ingin informasi tentang:
2. Penyakit yang diderita
3. Terapi & tindakan yang diberikan
Keluhan Utama Perawatan dirumah
Perubahan aktivitas sehari-hari
Perencanaan diet dan menu
Riwayat Penyakit Sekarang Lainnya..............
6.Kegiatan ibadah sebelum sakit:
Aktif Jarang Tidak Aktif
Riwayat Penyakit Dahulu 7.Kegiatan ibadah sesudah sakit:
Aktif Jarang Tidak Aktif
8.Pola Interaksi:
Riwayat Penyakit Keluarga Kooperatif Tidak Kooperatif
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.............................................................................
Penilaian Resiko Jatuh
A. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 2.............................................................................
1. Tidak seimbang /sempoyongan/limbung
2. jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot, 3.............................................................................
kursi roda,orang lain)
B. Menopang saat akan duduk tampak memegang pinggiran 4.............................................................................
kursi atau meja /benda lain sebagai penopang
saat akan duduk
Kategori : Resiko rendah tidak ditemukan A dan B RENCANA /INTERVENSI
Resiko sedang (ditemukan salah satu dari A dan B)
Resiko tinggi (ditemukan A dan B
Penilaian nyeri
adakah keluhan nyeri: tidak Ya, Lanjutkan
Penyebab / Provoke :……………………………………
Kualitas / Quality : Menekan Menusuk IMPLEMENTASI
Berdenyut-denyut Menyebar
Menyengat Pedih
Lokasi / Radius:…………………………...........
Intensitas / Scala : Wong Baker Face Pain
Numeric Ranting Scale (NRS) FLACC
Lainnya....................Score...................
Kategori nyeri : Tidak nyeri Ringan Sedang
Berat Hebat Sangat hebat
Durasi/Time : Mulai kapan……..… Berapa lama…………
Frekuensi: …...…….. EVALUASI
Nyeri hilang jika : ………………….....................
POLA PSIKOLOGIS,SOSIAL,EKONOMI & SPIRITUAL
1.Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Pola hidup salah
Faktor usia
Cobaan Tuhan
Lainnya.....................
2.Respon emosi pasien terhadap penyakitnya Ambulu...............................20
Takut terhadap terapi/lingkungan/pembedahan Jam WIB
Marah Perawat
Tegang
Sedih
Was-was
Lainnya................... (...................................................)
3.Pekerjaan : Sebutkan...................... Tanda Tangan & Nama Terang