Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk:

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Penanggung jawab Biaya :
2. Umur : Nama :
1. Suku/ Bangsa : Alamat :
2. Agama :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit :.....................................................................................................
b. Saat Pengkajian :......................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa
ke RS secara lengkap
(PQRST untuk pasien dengan keluhan nyeri) :
a. P = Provoking atau Paliatif
..............................................................................................................
b. Q = Quality
..............................................................................................................
c. R = Regio
..............................................................................................................
d. S = Severity
..............................................................................................................
e. T = Time
 ..............................................................................................................

Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1  Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

 Pasien mengatakan sedikit nyeri

2  Nyeri Ringan atau ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan / sedang
3  Nyeri Sedang  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak
dapat ditahan / berat
 Pasien sangat gelisah
4  Nyeri Berat
 Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien
 Berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak
 Nyeri Sangat tertahankan / sangat berat
5
Berat  Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
S: N: TD : RR : BB : TB :
Kesadaran Compos Mentis Apatis
Somnolen Sopor Koma
Masalah Keperawatan :............................................................................
2. Keadaan Umum
..................................................................................................................
3. Sistem Pernafasan
Inspeksi
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk : produktif kering darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Bentuk dada Simetris Asimetris
e. Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
f. Retraksi Intercosta ya tidak
g. Retraksi Suprasternal ya tidak
h. Pernafsn cuping hidung ya tidak
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama ), lebih
bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
 Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :...........................................................................
4. Sistem Kardio vaskuler
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas :..................................(N = ICS II)
Batas bawah :..................................(N = ICS V)
Batas Kiri :..................................(N = ICS V Mid clavikula Sinistra)
Batas Kanan :..................................(N = ICS IV Mid sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT :.............detik
d. Akral hangat panas dingin kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger
h. Lain-lain :..........................................
Masalah Keperawatan :.............................................................................
5. Sistem Persyarafan
a. GCS (Glasgow Coma Scale)
Eye (Buka mata) :...........
Verbal :…............
Motorik :…..........
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil isokor anisokor
Diameter……..
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak
 Jelaskan……..
h. Gangguan pendengaran ya tidak
Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman ya tidak
Jelaskan……..
j. Kaku kuduk ya tidak
k. Kejang ya tidak
l. Mual ya tidak
m. Muntah ya tidak
n. Nyeri kepala ya tidak
Masalah Keperawatan :.............................................................................
6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :............. Sejak tanggal : ........
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :.............................................................................
7. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .....
Jenis operasi :.............. Lokasi : ................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :...............
e. Peristaltik :.............. x/menit
 f. BAB : ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.....x/hari
i. Porsi makan habis tidak Keterangan : .........
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :.............................................................................
8. Sistem muskulo skeletal dan integumen
a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis :.......... luas : ......... bersih
Kotor
k. Oedem

Lain-lain:
Masalah Keperawatan :.............................................................................
9. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :.............................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :...................................................................................
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Makan dan
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: ............... Makan: ...............
Minum: ............... Minum: ...............
Siang Siang
Makan: ............... Makan: ...............
Minum: ............... Minum: ...............
Malam Malam
Makan: ............... Makan: ...............
Minum: ............... Minum: ...............
2 Jenis Nasi :............... Nasi :.................
Lauk :............... Lauk :.................
Sayur :............... Sayur :.................
Minum :............... Minum /
............ Infus :...................
..........

3 Pantangan / Alergi

4 Kesulitan makan
dan minum
5 Usaha untuk
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
BAK: .................. BAK: ..................
BAB: .................. BAB: ..................
Siang Siang
BAK: .................. BAK: ..................
BAB: .................. BAB: ..................
 Malam Malam
BAK: .................. BAK: ..................
BAB: .................. BAB: ..................
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah eliminasi
6 Cara mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi :......................... Pagi :.........................
Siang :......................... Siang :.........................
Malam :.......................... Malam :..........................
2 Gangguan tidur
3 Upaya mengatasi masalah
gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah tidur
5 Hal yang mempermudah bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Hygiene Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Frekuensi mencuci rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian

e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak
Masalah Keperawatan :...............................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
Masalah Keperawatan :...................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain
TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
Nama Obat Dosis

DATA TAMBAHAN LAIN :

..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. .....................................................................................................................
2. .....................................................................................................................
3. .....................................................................................................................
4. ....................................................................................................................
5. ....................................................................................................................
6. .....................................................................................................................
7. .....................................................................................................................
8. .....................................................................................................................
9. ....................................................................................................................
10. ...................................................................................................................

................ , .............................

( .............................................)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :………………

Dx Medis : ………….…..
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALIUASI (SOAP) PARAF

DX
S:

O:

A:

P:

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..
NO
TGL S 0 A P I E PARAF
DX