Format Asuhan Keperawatan Gadar dan Kritis

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Data umum
Nama :…………………………………………….
Umur :…………………………………………….
Jenis kelamin :.....................................................................
Agama : ……………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
No. Registrasi : ……………………………………………
Diagnosa medis : ……………………………………………
Tanggal MRS : ..................................... Pukul :..................
Tanggal pengkajian :...................................... Pukul :..................
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul :.......................
Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint):.............................................
.....................................................................................................
Riwayat penyakit Sekarang :
(Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap).
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Keluhan nyeri (PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif ...................................................................................................
Q : Qualitas
...................................................................................................
R : Regio
....................................................................................................
S : Severity
…………………………………………………………………
T : Time
…………………………………………………………………

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
  Ti
1  Pasien mengatakan tidak nyeri
dak Nyeri

 Pasien mengatakan sedikit

 N
2 nyeri atau ringan
yeri Ringan
 Pasien nampak gelisah

 Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan / sedang
 N
3  Pasien nampak gelisah
yeri Sedang
 Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan

 Pasien mengatakan nyeri tidak

dapat ditahan / berat
 N  Pasien sangat gelisah
4
yeri Berat  Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien
 berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak
 N tertahankan / sangat berat
5 yeri Sangat  Perubahan ADL yang
Berat mencolok
( Ketergantungan ), putus asa
Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom …………………………………………………………………
A : Allergies
……………………………………………………………….
M : Medication
………………………………………………………………..
P : Pertinent medical hystory
………………………………………………………………..
L : Last meal (or medication or menstrual period)
………………………………………………………………..
E : Events surrounding this incident
………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

.....................................................................................................
…………………………………………………………………...

Riwayat Penyakit Keluarga :

.....................................................................................................
…………………………………………………………………...
Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
 Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon terhadap
suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/reflek gag
GCS Eye:..... Verbal:..... Motorik:..... Total:........
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD :………….mmHg
RR :………….x/menit
Nadi :………x/menit
Suhu :………˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus :………………………………………………..……
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : ....................................cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak
 Hasil pemeriksaan laboratorium :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :....................... ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :......................... ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :...................... ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................ ( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... .. ( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

G. GIVE COMFORT
.....................................................................................................
.....................................................................................................

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism
 …………………………………………………………………...I : Injuries Suspected
…………………………………………………………………...V : Vital sign on scene
…………………………………………………………………..
T : Treatment received ………………………………………………………………….

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: ...../......
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: ...........lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak
Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
 Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama :  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna................ Jumlah....................... Bau....................
Konsistensi................

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS..................
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-
lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus........... x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot

Oedema

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Makan dan
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi :.......... Pagi :...........
 Siang :.......... Siang :...........
Malam :.......... Malam :...........
2 Jenis Nasi :........... Nasi :............
Lauk :........... Lauk :............
Sayur :........... Sayur :............
Minum :.......... Minum/Infus : ..
..........................
........................
3 Pantangan /
Alergi
4 Kesulitan makan
dan minum
5 Usaha untuk
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB
/ BAK
1 Jumlah / Waktu BAK BAK
Pagi :........... Pagi :...........
Siang :........... Siang :...........
Malam :........... Malam :...........
BAB : BAB :
.......................... ..........................
2 Warna BAB : ................ BAB : ................
BAK : ............... BAK : ...............
3 Bau BAB : ................ BAB : ................
BAK : ............... BAK : ...............
4 Konsistensi BAB : ................ BAB : ................

5 Masalah
eliminasi
6 Cara mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi :......... Pagi :.......
Siang :......... Siang :.......
Malam :.......... Malam :.......
2 Gangguan tidur
3 Upaya mengatasi masalah
gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah tidur
5 Hal yang mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Sebelum Setelah Sakit
Personal Hygiene Sakit
1 Frekuensi mencuci
rambut
 2 Frekuensi Mandi
3 Frek. Gosok gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

L. DATA TAMBAHAN LAIN :

.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. ...................................................................................................
2. .....................................................................................................
3. .....................................................................................................
4. .....................................................................................................
5. ..................................................................................................

Kediri, …………….........

(………………………)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
No Rekam Medis : ……………..
Hari Rawat ke : ………...........
NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..

NO TG JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX L (SOAP)
S:

O:

A:

P:
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :………………
Dx Medis : ……………..
NO
TGL S 0 A P I E PARAF
DX