PENGKAJIAN AWAL PASIEN PALIATIF

Tanggal : ......................................... Pukul : ........................................

Dirujuk dari : ......................................... DPJP : ........................................

I. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (diisi oleh perawat)

A. Tujuan perawat paliatif : Konsul Rawat bersama Alih rawat
Lain-lain : Sebutkan ...........................................................................
B. Keluhan utama : ............................................................................................................................
C. Lama keluhan : ............................................................................................................................
D. Diagnosis : ............................................................................................................................
E. Metastasis : ............................................................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (diisi oleh perawat)

A. Riwayat penyakit : Tidak ada Asma Diabetes Hipertensi Jantung
Lain-lain ........................................................................................................
B. Riwayat pengobatan : Operasi : Tidak/Ya, sebutkan : ..................... tanggal : ................................
Radiasi : Tidak/Ya, sebutkan : ...................... tanggal : ................................
Terapi sistematik kanker : Tidak/Ya, sebutkan : .......... tanggal : ................
Lain-lain ........................................................................................................
C. Riwayat alergi : Tidak Ya, sebutkan ............................................
Reaksi alergi : ............................................................................................................................
D. Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dikerjakan :
Laboratorium Tidak ada Ada, hasil : ...................................................................................
Radiologi Tidak ada Ada, hasil : ...................................................................................
Patologi anatomi Tidak ada Ada, hasil : ...................................................................................
III.STATUS KESEHATAN SAAT INI (diisi oleh perawat)
A. Kesadaran : A / C / V / P / U )*
(A: Alert, C: Confusion, V: Voice, P: Pain, U: Unconsious)
B. Tanda vital : Tekanan darah : ............mmHg Nadi : ....................x/mnt
Pernapasan : ....................x/mnt Suhu : ..................oC
C. ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale)
Tidak nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri berat
Tidak lelah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat berat
Tidak mual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual
Tidak depresi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Depresi berat
Tidak cemas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cemas berat
Tidak mengantuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mengantuk berat
Nafsu makan baik 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nafsu makan buruk
Merasa sehat & segar bugar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Perasaan tidak berdaya
Tidak sesak napas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sesak napas berat
Tidak ada masalah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Masalah berat
Ket : Ringan = < 3 Sedang = 4-6 Berat = > 7

Catatan : 1. Beri tanda √ pada sesuai dengan pilihan

2. Bila terdapat tanda (*) lingkari yang sesuai
D. Skrining nyeri :
Keluhan nyeri Tidak Ya , (skor : ............/metode NRS/FLACC/WongBaker/BPS)*
P = Provocative : Apa yang memprovokasi nyeri? Rudapaksa Benturan Mobilisasi
Q = Quality : Seperti apa rasanya? Tertusuk benda tajam Tertusuk benda tumpul
Sakit berdenyut Lainnya, sebutkan ..............................................................

R = Regio : Dimana daerah nyeri ...........................................................................................

(https://www.google.com/search?q=gambar+lokasi+nyeri)

S = Severity : Berapa skala nyeri, sebutkan ..........................................................................................

(https://www.google.com/search?q=gambar+skala+nyeri)

T = Time : Kapan nyeri datang? Hilang-timbul Terus menerus, durasi .......................

E. Status fungsional
Mandiri, tindak lanjut : edukasi
Ketergantungan, tindak lanjut : lapor DPJP
F. Skining risiko jatuh
Pasien rawat inap Tidak beresiko Resiko rendah Resiko tinggi
Pasien rawat jalan

KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

a. Apakah ada keluhan Pasien dinilai BERESIKO JATUH
pusing/vertigo bila terdapat jawaban “Ya” pada
b. Apakah mengalami kesulitan salah satu pertanyaan. Lakukan :
saat berdiri/berjalan  Pemasangan stiker kuning
c. Apakah pernah mengalami  Berikan edukasi dan brosur
jatuh dalam 6 bulan terakhir pencegahan jatuh
 Memastikan lingkungan
disekitar aman
G. Psikologi

H. Sosial ekonomi

I. Spritual/Budaya

J. Penilaian kualitas hidup (terlampir di formulir Kuesioner Kualitas)

K. Kebutuhan edukasi

 Topik pembelajaran : Latihan relaksasi Perawatan luka

Latihan batuk efektif Perawatan drain
Perawatan infus Penggunaan obat-obatan
Perawatan kateter Lainnya ...................................

 Media pembelajaran : Diskusi dan tanya jawab Leaflet

Lainnya ................................................................
PERFORMANCE STATUS (diisi oleh dokter)
ECOG : 0 1 2 3 4 5)*
MASALAH MEDIS (diisi oleh dokter)
i. Diagnosa medis
1.
2.
ii. Diagnosa kanker Not applicable
1.
2.
Sisi tubuh : Kiri / Kanan / Bilateral)*
Klasifikasi : T ........ N ......... M ......... Not applicable
Stadium : Belum dapat ditegakkan Not applicable

MASALAH KEPERAWATAN : (diisi oleh perawat)

Ketidakefektifan bersihan jalan napas Diare

Ketidakefektifan pola napas Mual
Gangguan pertukaran gas Konstipasi
Gangguan perfusi jaringan Nyeri
Resiko aspirasi Resiko infeksi
Penurunan curah jantung Kurangnya perawatan diri
Intoleransi aktivitas Kerusakan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan Resiko cedera
Ketidakseimbangan nutrisi : Lebih dari kebutuhan Resiko pendarahan
Kekurangan volume cairan Retensi urin
Kelebihan volume cairan Kurangnya pengetahuan
Ketidakefektifan pengaturan suhu tubuh (Thermoregulasi) Disfungsi seksual
Perubahan eliminasi urin Cemas
Kerusakan membran mukosa oral Ketidakefektifan koping
Lainnya ....................................................... Gangguan citra tubuh

PERENCANAAN ASUHAN (CARE PLAN) PASIEN TERINTEGRASI

1. Tata Laksana (diisi oleh dokter) Kolaborasi : (diisi oleh perawat)\
a. Pemeriksaan penunjang : Berikan oksigen
Pasang infus
Pasang Nasogastric Tube (NGT)
b. Terapi / Tindakan / Konsul : Suction
Pasang Dower Catheter (DC)
Perawatan luka
c. Diet : Perawatan stoma
Perawatan drain : ...........................
Nebulizer
d. Edukasi : (lihat dan isi formulir edukasi terintegrasi)
Pemberian obat
Lain-lain : ......................................
Perawat : .....................................
: .....................................
Tanda tangang : .....................................
: .....................................
2. Target pengobatan : (diisi oleh dokter) Pukul : ....................................
Dokter : .....................................
: .....................................
Tanda tangan : .....................................
: .....................................
Pukul : .....................................