P

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PENGKAJIAN AWAL Label Identitas

BLUD UPT PUSKESMAS K Pasien Nama :
PASIEN RAWAT JALAN
ALAPANUNGGAL Tgl. Lahir :
Jl. Raya Kalapanunggal Km 17,5 L/P Alamat :
Kecamatan Kalapanunggak Kab. Sukabumi
(DIISI DOKTER) No. RM :

UNIT : …………………………………… Tanggal : ……………………………. Jam...........WIB

FORM ISIAN DOKTER

ANAMNESIS (S)
1. Keluhan Utama …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang …………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Terdahulu …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Keadaan Umum :

2. Kepala :

3. Mata :

4. Leher :

5. THT :

6. Paru :

7. Jantung :

8. Abdomen :

9. Extremitas :

10. Kulit :

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P)

DIRUJUK : GIZI SANITASI TB/KUSTA LAIN2 ……………………….……..

EDUKASI PASIEN Penerima Informasi

Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
Komplikasi yang mungkin terjadi ( Nama & Tanda Tangan)
Nama & Tanda Tangan Dokter

( …………………………………………. )
UNIT : ………………………………………………………… Tanggal : …………………………………. Jam........................WIB

Form Isian PERAWAT/BIDAN Auto anamnesis Allo anamnesis dengan : ………………………….

1. Keluhan Utama ……………………………………………………….. 8. ASESMEN NYERI (Untuk pasien dewasa atau anak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang …………………………………... yang mampu berkomunikasi)
……………………………………………………………….………………… Apakah pasien merasakan nyeri ?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ya Tidak
Hipertensi Hepatitis Jantung Pencetus : ………………………………………………………………
Diabetes TB Paru Ginjal Kualitas : Tekanan Terbakar Melilit
Oname di RS............................X Tertusuk. Diiris
Mencengkeram
Lain-lain ………………………………….
Lokasi : ……………………………………………………………………
4. Riwayat Alergi Ada Tidak
Skala..................................(berdasarkan skala nyeri)
………………………………………………………………………………….
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak)
Spontan Operasi. Di RS …………..…..
Cukup bulan Kurang bulan BB Lahir
…….…gr
Panjang badan lahir............cm
Riwayat vaksinasi dasar BCG. Hepatitis
DPT Campak Polio
Lanjutan : …………………………………………..
Kebiasaan : Rokok Ya Tidak Waktu : Intermitten Hilang timbul
Alkohol Ya Tidak
9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
Obat tidur Ya Tidak
a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk
Olahraga Ya Tidak
di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
6. TANDA VITAL (sempoyongan / limbung)
 Tensi : mmHg Nadi : x/m Ya Tidak
 RR : x/m BB : Kg b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
 Suhu : C TB : cm meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
IMT : duduk?
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN Ya Tidak
Pengetahuan tentang penyakit ini
: Tidak tahu Tahu
Perawatan / tindakan yang dilakukan : No Hasil Kajian Penialian / Pengkajian
Mengerti Tidak mengerti 1. Tidak Beresiko Tidak Ditemukan Point
Adakah keyakinan / pantangan ? (A) dan (B)
Tidak ada Ada 2. Resiko Rendah Ditemukan pada salah
Jelaskan : satu point (A) dan (B)
3. Resiko Tinggi Ditemukan point (A) dan
Kendala komunikasi : Tidak ada Ada
(B)
Jelaskan :
Yang Merawat di rumah : Tidak ada Ada
Jelaskan :
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Bersihkan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Perubahan nutrisi kurang / lebih cairan Menganjurkan pasien untuk makan teratur
Keseimbangan cairan & elektrolit Menganjurkan pasien untuk minum hangat
Gangguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8
Pola nafas tidak efektif gelas
Resiko infeksi / sepsisgangguan integritas kulit / Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
jaringan Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
Gangguan pola tidur Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
Nyeri Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur
Intoleransi aktifitas setelah obat habis
Cemas Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
Hipertermi / hipotermi …………………………………………………………………………….
Konstipasi/diare
Lain - lain
Perawat yang melakukan pengkajian

( ……………………………………………… )
 ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : ………………………………………… Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya : ………………………………………….

Jam : ………………………
Tanda – tanda vital : TD : …………………….. mmHg RR : ………… x/mnt S..............C
HR : ………… X/mnt SpO2 : …………. % Skala Nyeri : ………………..
I. ASESMEN DOKTER
Anamnesis (S) :

Pemeriksaan Fisik (O)

Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosis (A)
Primer :

Sekunder :

Rencana (P)
Pemeriksaan Diagnostik, Terapi :

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

( ) Preventif ………………… ( ) Paliatif ……………………… ( ) Kuratif ( ) Rehabilitatif ……………
…………………………
Dirujuk Ke :
( ) UGD ( ) Poli Spesialis : ……………………………. Di RS : ……………………………..

Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Pasien / Keluarga

( ………………………………….. ) ( …………………………………. )
II. ASESMEN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nutrisi : BB ……… Kg, TB : …………. Cm, IMT : ………….. kg/m2 Lingkar Kepala (khusus pediatrik)..............cm

Aktifitas Latihan
Jenis Aktifitas Skor Keterangan
Mobilisasi Skor :
Toileting 0 (mandiri)
1 ( dibantu sebagian)
Makan / Minum 2 (perlu bantuan orang lain)
Mandi 3 ( perlu bantuan orang lain dan
alat) 4 (tergantung / tidak mampu)
Berpakaian

Resiko Jatuh : ( ) Tinggi ………., ( ) sedang ……….., ( ) Rendah …………..

Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( ) Depresi ( ) Lain-lain …….

Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang, Penjamin : ( ) Umum ( ) BPJS

Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rencana Tindakan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama & Tanda Tangan Perawat

( ………………………………………… )