PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUMAGIN
Jln. Trans Sulawesi, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur Kode Pos 95775
Email : puskesmasdumagin.pintim@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

Unit : Tanggal : Jam :
Form Isian Perawat Auto Anamnesis Alloanamnesis
1. Keluhan Utama …………………………………………………………………………… 8. Assesmen Nyeri (Untuk pasien dewasa atau anak yang mampu
2. Riwayat Penyakit Sekarang …………………………………………………………. berkomunikasi)
Apakah pasien mampu berkomunikasi ?
Ya Tidak
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
Hipertensi Hepatitis Jantung Pencetus : ……………………………………………………………………………………….
Diabetes Tb.Paru Ginjal Kualitas : Tekanan Terbakar Melilit Terbakar
Opname RS ……………………x Tertusuk Diiris Cengkraman
Lain-lain …………………………………………………….. Lokasi : ………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Alergi : Tidak Ada ,……………………………………. Skala :

5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (Khusus pasien anak )

Spontan Operasi Di Rs, ………………………………
Cukup Bulan Kurang Bulan BB Lahir ………….gr
PB Lahir ………cm

Penyakit Vaksinasi Dasar : Hepatitis BCG

Kebiasaan : Rokok Ya Tidak

Alkohol Ya Tidak
Obat Tidur Ya Tidak
Olahraga Ya Tidak
Waktu : Intermiten Hilang Timbul
6. Tanda Vital
- KU : ( )Baik ( )Sedang ( )Lemah 9. Assesmen Resiko Jatuh (Get Up And Go)
- Kesadaran : Compos mentis, Somnolen, Sopor, Coma
a. Perhatikan cara berjalan pasien pada saat duduk di kursi.
- GCS : E: V: M:
- TD : MmHg - Nadi : x/Mnt Apakah pasien tampak tidak seimbang (Semoyongan / Limbung) ?
- RR : x/Mnt - SB : °C
Ya Tidak
- SpO2 : % - TB : Cm
- BB : Kg - LP : Cm b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi, meja atau benda lain
7. Riwayat Psikologi Dan Pengetahuan
sebagai penopang saat akan duduk ?
- Pengetahuan tentang penyakit ini
Ya Tidak
Tidak tahu Tahu
NO Hasil Kajian Penilaian Pengkajian
- Perawatan / tindakan yang dilakukan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan poin A dan B
Tidak mengerti Mengerti
2 Resiko Rendah Ditemukan pada salah satu poin A dan B
- Adakah Keyakinan / pantangan
3 Resiko Tinggi Ditemukan poin A dan B
Tidak ada Ada. Jelaskan, …………………………………….
- Yang merawat di Rumah
- Tidak ada Ada. Jelaskan, ……………………………………..
- Kendala Komunikasi
- Tidak ada Ada. Jelaskan, ……………………………………
ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas tidak efektif ( ) Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Pola napas tidak efektif ( ) Menganjurkan pasien untuk makan teratur
Resiko ketidakseimbangan Cairan / Elektrolit ( ) Menganjurkan pasien untuk minum air putih kurang lebih 8
Konstipasi / Diare Gelas sehari
Gangguan pola tidur ( ) Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
Intoleransi Aktivitas ( ) Menganjurkan pasien untuk cukup istrahat
Nyeri akut / Kronis ( ) Menganjurkan pasien untuk control teratur setelah obat habis
Ansietas ( ) Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas
Gangguan komunikasi verbal ( ) Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas
Gangguan integritas kulit / Jaringan Dalam
Hipertermia / Hipotermia ( ) Menganjurkan pasien untuk melakukan Teknik batuk efektif
Resiko infeksi
( ) Lain-lain :