PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

ASESMEN AWAL PASIEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH RAWAT JALAN
Jl. Raya Liku No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email: puskesmaspaloh@gmail.com
RM RJ 01.2 Hal 1 dari 2

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir/Umur : No. Kartu JKN :
Jenis Kelamin : No Hp :
Alamat : Kepala Keluarga :
Poli :…………………….. Tanggal :………………… Jam :………….WIB
Form isian Perawat/Bidan Auto Anamnesa Allo Anamnesa dengan:……….............
1. Keluhan Utama :……………………………. 8. ASESMEN NYERI (untuk pasien dewasa atau
2. Riwayat Penyakit Sekarang:……………………. anak yang mampu berkomunikasi)
……………………………………………………. Apakah pasien merasakan nyeri?
3. Riwayat Penyakit Dahulu :  Ya  Tidak
 Hipertens  Hepatitis  Jantung Pencetus :………………………………………..
i Kualitas: Tertekan Terbakar Melilit
 Diabetes  TB Paru  Ginjal Tertusuk Diiris Mencengkram
 Di rawat di RS…………….. Lokasi :……………………………………
 Lain-lain………………………..
4. Riwayat Alergi :  Ada  Tidak Skala :……………(Berdasarkan Skala Nyeri)
5.
…………………………………………………………….
5. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (Khusus pasien anak)
Spontan Operasi Di rumah Sakit……….
Cukup Bulan Kurang Bulan BB lahir…….. gr
Lebih Bulan PB Lahir…….cm
Riwayat Vaksinasi Dasar : BCG Hepatitis DPT Waktu : Intermitten  Hilang Timbul
Campa Polio Lanjutan…………………………. 9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET AND GO)
k
Kebiasaan : Rokok  Y Tidak A. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
a kursi , apakah pasien tampak tidak seimbang
Alkohol  Y Tidak (sempoyongan/limbung)
a  Ya  Tidak
Obat Tidur  Y Tidak
a
Olahraga  Y Tidak
a
6. Tanda Vital B. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
RR : x/mnt BB : kg duduk?
Suhu : o
C TB : cm  Ya  Tidak
7. RIWAYAT PSIKOSOSIOEKONOMI SPIRITUAL No Hasil kajian Pengkajian
Emosi:  Tenang Cemas depresi  Marah Sedih 1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan Point A
Kecenderungan melukai diri/sekitar &B
Pernikahan: Belum Kawin Janda/duda 2 Risiko Rendah Ditemukan pada salah
Pendidikan: Pekerjaan: satu point A & B
Agama: ……………….. Permintaan khusus terkait nilai/ 3 Risiko Tinggi Tidak ditemukan point
budaya/ kepercayaan : Tidak Ada*, ……………… A&B
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN
 Bersihkan jalan nafas tidak efektif  Menganjurkan pasien minum obat teratur
 Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan  Menganjurkan pasien makan teratur
 Keseimbangan cairan dan elektrokit  Menganjurkan pasien minum hangat
 Gangguan komunikasi Verbal  Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
 Pola nafas tidak efektif  Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
 Risiko infeksi/sepsis  Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
 Gangguan integritas kulit/jaringan  Menganjurkan pasien untuk istirahat cukup
 Nyeri  Cemas  Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
 Intoleransi aktivitas  Hipertensi/Hipotensi  ……………………………………………….
 Konstipasi/Diare  Gangguan pola tidur
 Lain-lain
Perawat/Bidan yang melakukan asesmen

(…………………………………………)
 FORM ISIAN DOKTER
Anamnesis
1. Keluhan Utama.............................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang..........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Terdahulu.........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga.............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Ekstra Oral
Wajah :  simetri  asimetri : ...........................................................................
Bibir :  sehat  ada kelainan : ...................................................................
Kelenjar getah bening submandibula :
Kanan :  tidak teraba  teraba (lunak / kenyal / keras)  sakit  tidak sakit
Kiri :  tidak teraba  teraba (lunak / kenyal / keras)  sakit  tidak sakit
Kelenjar lainnya : .........................................................................................................................
Keadaan Umum Intra Oral
Debri :  tidak ada  ada, regio : .........................................................................
Plak :  tidak ada  ada, regio : .........................................................................
Kalkulus :  tidak ada  ada, regio : .........................................................................
Perdarahan papila interdental :  tidak ada  ada, regio : ................................................................
Gingiva :  sehat  ada kelainan : ...................................................................
Mukosa :  sehat  ada kelainan : ...................................................................
Palatum :  sehat/normal  kelainan/anomali : ............................................................
Lidah :  sehat/normal  kelainan/anomali : ............................................................
Dasar Mulut :  sehat/  ada kelainan : ...................................................................
Hubungan rahang :  ortognati  retrognati  prognati
Kelainan gigi geligi :  tidak ada  ada : ..................................................................................
Lain-lain : ......................... ...............................................................................................
Status Lokalis

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium)

....................................................................................................................................................................................................

DIAGNOSA

RENCANA TERAPI / RUJUKAN

EDUKASI PASIEN Penerima Informasi

Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai
 Hasil Pemeriksaan
 Tindakan Medis, Pengobatan dan resikonya
 Komplikasi yang mungkin terjadi ( …………………..……………. )

Dokter Pemeriksa

(……………………………..)

RM RJ 01.2 Hal 2 dari 2