FORMAT BANTU PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI TAHUN 1445

KABUPATEN CIAMIS

DATA JEMA’AH HAJI, TEMPAT DAN TANGGAL PEMERIKSAAN

No Porsi :................................................ Tempat Pemeriksaan : ...............................................

Nama Jemaah :................................................ Dokter Pemeriksa : ...............................................
Umur :................................................ Nip :...............................................
No KTp/NIK :................................................ Tanggal Pemeriksaan :...............................................

I . ANAMNESA
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Hipertensi Jiwa Ginjal Hati
Diabetes Melitus HIV/AIDS Jantung Iskemik & Infark Lainya:..................................

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi Jiwa Ginjal Hati
Diabetes Melitus HIV/AIDS Jantung Iskemik & Infark Lainya:..................................

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Hipertensi Jiwa Ginjal Hati
Diabetes Melitus HIV/AIDS Jantung Iskemik & Infark Lainya:..................................

4. Pemeriksaan Dada (thoraks)

Dada
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket : .....................................................................................

Paru
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Jantung
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

5. Pemeriksaan Perut (Abdomen)

Perut ( Abdomen )
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :......................................................................................

6. Pemeriksaan Ekstremitas
Otot Tangan Kanan Otot Tangan Kiri Otot Kaki Kanan Otot Kaki Kanan Refleks Patologis
Positif / Negatif

7. Pemeriksaan Rektum dan Urogenital

Rectum
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Urogenital
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

II. PEMERIKSAAN FISIK

1.Tanda Vital
Sistol (mmHG) : ..................................... Pernapasan (Kali/Menit) : ...............................
Diastol (mmHG) : .................................... Suhu (C) : ...............................
Nadi (Kali/menit) : ....................................

2. Postur Tubuh
Tinggi Badan (cm) : ..........................Cm Lingkar pinggang : ........................Cm
Berat Badan (kg) : ..........................Kg IMT (Otomatis ) :
3. Pemeriksaan Inspeksi dan Palpasi

Kulit
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket : .....................................................................................

Kepala
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Mata
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Telinga
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Hidung
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Tenggorokan
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Gigi
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Mulut
Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

Leher dan getah Bening

Tidak ada kelainan Ada Kelainan Ket :.....................................................................................

III. PEMERIKSAAN FISIK

1 Apakah ada sedang menderita sakit kepala ? Tidak/Ya 11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati Tidak/Ya
kegiatan sehari-hari ?

2 Apakah ada tidak nafsu makan? Tidak/Ya 12. Apakah anda sulit mengambil keputusan ? Tidak/Ya

3 Apakah anda sulit tidur? Tidak/Ya 13. Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu Tidak/Ya
?

4 Apakah anda mudah takut? Tidak/Ya 14. Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal Tidak/Ya
yang bermanfaat dalam hidup ?

5 Apakah anda merasa tegang ,cemas atau Tidak/Ya 15. Apakah anda kehilangan minat pada berbagai Tidak/Ya
kuatir? hal ?

6 Apakah tangan anda gemetar? Tidak/Ya 16. Apakah anda merasa tidak berharga ? Tidak/Ya

7 Apakah pencernaan anda terganggu/buruk? Tidak/Ya 17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk Tidak/Ya
mengakhiri hidup ?

8 Apakah anda Sulit untuk berpikir jernih? Tidak/Ya 18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu ? Tidak/Ya

9 Apakah anda merasa tidak bahagia? Tidak/Ya 19. Apakahanda mengalamirasa tidak enak Tidak/Ya
diperut?

10 Apakah anda menangis lebih sering? Tidak/Ya 20. Apakah anda mudah lelah? Tidak/Ya

Jawab Pertanyaan Tambahan :

1. Apakah pernah berobat ke dr spesialis Jiwa? Tidak/Ya 2. Apakah minum obat anti depresan/anti Tidak/Ya
psikotik??

Simpan Data
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG
PEMERIKSAAN KOGNITIF (DAYA FIKIR)

PEMERIKSAAN KESEHATAN MENTAL

 PEMERIKSAAN ADL (AKTIFITAS SEJHARI-HARI)

Activity Daily Living (ADL) / Barthel Indeks

No Fungsi Hasil Skor

1 Makan Minum Tidak Mampu Dibantu Mandiri
(jika makan harus berupa potongan,dianggap di bantu)

2 Mandi Dibantu Mandiri

3 Personal Hygiene Dibantu Mandiri

(Mencuci wajah,Menyisir Rambut,Mencukur kumis,sikat gigi)

4 Berpakaian Dibantu seluruhnya Dibantu Mandiri

(termasuk memasang tali sepatu,mengencangkan rambut) sebagian

5 Buang Air Besar (BAB) Tidak dapat mengontrol

Tidak dapat mengontrol sesekali (1x seminggu)

Mampu Mengontrol

6 Buang Air Kecil (BAK) Tidak dapat Mengontrol atau mengunakan kateter

Tidak dapat mengontrol sesekali (1x seminggu)

Mampu Mengontrol

7 Penggunaan WC Dibantu Seluruhnya Di bantu sebagian Mandiri

(Keluar masuk WC,melepas/memakai
celana,cebok,menyiram)

8 Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya Tidak ada keseimbangan untuk duduk
(termasuk duduk di tempat tidur)

Dibantu satu atau dua orang

Dibantu (lisan/Fisik)

Mandiri

9 Berjalan di tempat rata Tidak dapat berjalan

(tidak bisa berjalan,menjalankan kursi roda)

Menggunakan kursi roda

Berjalan dengan bantuan satu orang

Mandiri

10 Naik turun tangga Tidak mampu Dibantu dengan Mandiri

memngunakan tongkat

Diagnosa : 1……………………………………… Dokter pemeriksa

2 ………………………………………

3 ……………………………………… …………………………………………………….