RM 13d1c

NOMOR RM : - -

NAMA :

TGL LAHIR : UMUR :

ASSEESMEN KEPERAWATAN
PASIEN GERIATRI RUANG / KELAS : JK : L / P

DATA SUBJEKTIF
Pandangan lanjut usia tentang kesehatan : ..................................................................................................
Kebiasaan lansia merawat diri sendiri :  Mandiri  Bergantung
Kebiasaan gerak badan /olahraga/ senam lansia :  Ya  Tidak
Kebiasaan minum obat :  Ya  Tidak
PERUBAHAN PSIKOLOGIS
Sikap lansia terhadap proses penuaan :  Menerima  Menolak
Apakah lansia merasa dibutuhkan :  Ya  Tidak
Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan :  Ya  Tidak
Cara mengatasi stres yang dialami :  Menonton TV  Berdoa  Lainnya : .........................
Mudah dalam menyesuaikandiri :  Ya  Tidak
Sering mengalami kegagalan :  Ya  Tidak
Harapan saat ini dan akan datang : .......................................................................................................................................
PERUBAHAN SOSIAL EKONOMI
Sumber keuangan lansia  Mandiri  Bergantung
Kesibukan dalam mengisi waktu luang  Menonton TV  Melakukan Hobi
Klien tinggal dengan  Keluarga  Sendiri
Klien ikut organisasi lansia  Ya  Tidak
Pandangan lansia terhadap lingkungannya : .......................................................................................................................
Klien sering berhubungan dengan orang lain di luar rumah:  Ya  Tidak
Pengunjung klien :  Keluarga  Lainnya : ...................................
Apakah klien dapat menyalurkan hobi :  Ya  Tidak
PERUBAHAN SPIRITUAL
Klien teratur ibadah :  Ya  Tidak
Apakah aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan :  Ya  Tidak
Klien menyelesaikan masalah dengan berdoa :  Ya  Tidak
Lansia terlihat tabah dan tawakkal :  Ya  Tidak
A. Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan lain ……………………………………….............
Keluhan Utama : .................................................................... Masalah  Penurunan Curah Jantung
Riwayat penyakit saat ini : ..................................................... Keperawatan  Gangguan sirkulasi spontan
Penyakit yang pernah diderita : .............................................  Perfusi Perifer Tidak Efektif
B. Observasi dan Pemerikasaan Fisik  Intoleransi Aktivitas
Keadaan Umum :  Baik  Cukup  Lemah  Ansietas
SPO2: ..........% GCS : E..........(1-4) V..........(1-5) M..........(1-6)  ……………….................
Tanda vital : TD : .............mmHg Nadi : ..............x/mnt 3. Pesarafan (B3)
Suhu Badan : ............oC RR : ............. x/mnt Pupil : o Isokor o Anisokor
Masalah Keperawatan :  Hipertemi Reflek Cahaya: o Kanan (……) o Kiri (……)
1. Pernafasan (B1) Penglihatan: o Berkurang o Kabur o Ganda o Buta
Pergerakan dinding dada  Tidak  Ya Parese : o Kanan o Kiri
Penggunaan otot bantu pernafasan o Tidak o Ya Plegia : o Kanan o Kiri
Pola nafas irama o Teratur o Tidak teratur Reflek :  Fisiologis(+/-)  Patologis(+/-)
Jenis o Dyspnea o Kusmaul o Cheyne strokes Kaku kuduk: o Ya o Tidak
o Lain-lain ……………………………………………... o Kesemutan o Tremor o Kejang o Gelisah
Gangguan Pendengaran : o Ya o Tidak
Sesak Nafas o Ya o Tidak
Gangguan saraf Nervoes kranialis: ……………............………………
Sianosis o Ya o Tidak
Masalah o Risiko perfusi cerebal tidak efektif
Batuk  Tidak o Ya(produktif/tidak)………
Keperawatan : o Gangguan mobilitas fisik
Sonor o Ya o Tidak o Risiko Cedera
Hipersonor o Ya o Tidak o …………………………………
Suara nafas  Veskuler ........................ 4. Perkemihan (B4)
 Stridor ........................... Pembesaran bladder o Ya o Tidak
 Wheezing ..................... Distensi Abdomen o Ya o Tidak
 Ronchi .......................... Nyeri pinggang o Ya o Tidak
 Lain-lain ........................ Gangguan : o Anuri o Inkontinem
Keluhan lain ....................................................... o Oliguri o Nocturia
Masalah  Bersihan jalan nafas tidak efektif
o Retensi o Alat Bantu……………..
Keperawatan  Gangguan pertukaran gas
 Pola nafas tidak efektif Warna : ……………… Frekuensi : …………..X/hari
 Perfusi perifer tidak efektif Jumlah : ……….. cc/hari Bau : …………
2. Kardiovaskuler (B2) Benjolan : ………….………. di ……………………..
Konjungtiva :  Merah muda  Pucat Genetalia externa:……………
Sianosis :  Ya  Tidak Lain-lain:………………………..………..………..… ……
CRT :  ≤2detik  >2 detik Masalah o Gangguan eliminasi urin
Akral :  Hangat  Panas  Dingin Keperawatan : o Inkontinensis urin fungsional
Irama jantung :  Regular  Irregular o Gangguan rasa nyaman
Suara jantung:  Normal  Murmur o Retensi urin
  Gallop  Lain-Lain: .................. o ……………………….
5. Pencernaan (B5) Riwayat nyeri :  Lama nyeri
Gangguan gigi :  Ya  Tidak  Kapan ........................................
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau Masalah Keperawatan :  Nyeri akut / kronis
Tiroid membesar: o Ya 6. Skrining Gizi (Malnutrition Screening Tool)
Mukosa : o Lembab o Kering 1. Apakah pasien mengalami  Tidak 0
Tenggorok : o Sulit Menelan penurunan BB yang tidak  Tidak Yakin 2
Abdomen: o Distensi o Ascites direncanakan/tidak diinginkan  Ya 1-5 kg 1
o Nyeri Tekan Mc Burney dalam 6 bln terakhir?  Ya 6-10 kg 2
 Ya 11-15 kg 3
Lokasi : ………………………………………………………………
 Ya >15kg 4
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
 Tdk tahu brp kg 2
Pembesaran lien  Ya  Tidak 2. Apakah asupan makan pasien  Tidak 0
Bising usus : …………….. x/mnt berkurang karena penurunan  Ya 1
Masalah Keperawatan : nafsu makan/kesulitan makan?
o Defisit Nutrisi o Diare  Skor
o Risiko Hipovolemia o Hipovolemia  <2 ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak
beresiko malnutrisi
o Risiko syok o Lain-lain : …………………………...
 >2 ahli gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko
6. Muskuloskeletel (B6)
malnutrisi
Warna kulit o Ikterus o Sianosis o Kemerahan
o Pucat o Hiperpigmentasi
Oedema : o Ada o Tidak Ada Lokasi:………………. 7. Pengkajian dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable
Aktivitas : o Bebas o Terbatas Mental Status Questionaire)
Turgor : o Baik o Sedang o Jelek BENAR SALAH NO PERNYATAAN
Luka : o Tidak o Ya Lokasi……………… 1 Tgl berapa hari ini?
Kondisi Luka : ……….................………………………………………... 2 Hari apa sekarang?
Kekuatan otot : ................... (0-5)
3 Apa nama tempat ini?
Lain-lain : ……………….............…………………………………………
Masalah Keperawatan :o Gangguan Mobilitas Fisik 4 Dimana alamat anda?
o Gangguan Integritas kulit 5 Berapa umur anda?
o Risiko Infeksi 6 Kapan anda lahir? (minimal tahu
7. Endokrin (B7) kelahiran)
Tiroid membesar  Ya  Tidak 7 Siapa presiden Indonesia
Mata melotot  Ya  Tidak 8 sebelumnya?
Masalah Keperawatan : Ketidakstabilan kadar glukosa darah 9 Siapa nama ibu anda?
C. Pengkajian Lainnya 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
1. Personal Hygiene pengurangan 3 dari setiap angka
Sebelum sakit (x/hr) Saat MRS (x/hr) baru, semua secara menurun
Mandi TOTAL NILAI
Keramas Kriteria:
Ganti Baju  Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
Sikat Gigi  Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
 Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
Potong Kuku  Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Masalah Keperawatan :  Defisit perawatan diri
2. Istirahat Tidur 8. Kemampuan Fungsional (Indeks ADL Barthel)
Waktu tidur : ............... s/d ............... Total : ............... jam Kategori Kriteria (skore)
Menggunakan obat tidur :  Ya  Tidak Bowel  Inkontinensia / tidak bisa menahan (0)
Penyulit tidur : ....................................................  Kadang tdk bisa tahan (<1x/ minggu) (1)
Masalah Keperawatan :  Gangguan pola tidur  Nominal teratur (2)
3. Pola Nutrisi Urinary  Inkontinensia / tidak bisa menahan (0)
Porsi makan :  Habis  Tidak  Kadang tdk bisa tahan (<1x/ minggu) (1)
Frekuensi Makanan:………….x/hari  Normal terarur (2)
Jenis makanan : ………...……..... Pantangan : ……………......… Perawatan  Butuh bantuan (0)
Jenis minuman : ………...……..... Minum : …………......… cc/hari diri  Mandiri (1)
Masalah Keperawatan :  Deffisit nutrisi  Mual Penggunaan  Butuh bantuan (0)
 Hipervolemi  HIpovolemi toilet  Terkadang butuh bantuan (1)
 .....................  Risiko syok  Mandiri (2)
3. Pola Eliminasi Makan  Tidak mampu (0)
BAB : ........... x/hr  Teratur  Tdk teratur  Butuh bantuan (1)
Konsistensi : ................. Bau : ................. Warna : .................  Mandiri (2)
Bising usus : ……………x/menit Perpindahan  Tidak ada keseimbangan duduk (0)
Masalah Keperawatan :  Diare  Konstipasi  Butuh bantuan utk duduk (>1 orang ) (1)
 .....................................  Butuh sedikit bantuan 1 orang (2)
4. Pengkajian Nyeri  Mandiri (3)
Numeric Pain Rating Scale ( Dewasa ) Mobilisasi  Tidak mampu bergerak (0)
 Menggunakan kursi roda (1)
 Bisa berjalan dgn bantuan orang lain (2)
 Bisa berjalan sendiri (3)
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Berpakaian  Butuh bantuan penuh (0)
 Hanya bisa setengah (1)
Tdk Nyeri Nyeri Ringan Nyeri sedang Nyeri berat  Mandiri (2)
Lokasi : ...........................................................................
Kualitas :  Tajam  Seperti Tertusuk
 Seperti Terbakar  Tumpul Mandi  Butuh bantuan (0)
 Mandiri (1)
Naik / turun  Tidak mampu (0) Kegiatan  Dapat Berpindah 4
tangga  Butuh bantuan (1)  Berjalan Dgn Bantuan 3
 Mandiri (2)  Terbatas Dikursi 2
 Terbatas Ditempat Tidur 1
 Skor
 20 mandiri Mobilitas  Penuh 4
 12-19 ketergantungan ringan  Agak Terbatas 3
 9-11 ketergantungan sedang  Sangat Terbatas 2
 5-8 ketergantungan berat  Tidak/Sulit Bergerak 1
 0-4 ketergantungan total
Inkontinensia  Tidak Ngompol 4
9. Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton)  Kadang-Kadang 3
Indikator Temuan Nilai  Biasanya Urine 2
 Kencing dan Kotoran 1
Kondisi Fisik  Baik 4
 Cukup 3 Lingkari O pada angka penilaian Total skor
 Buruk 2 Kriteria :
 Sangat Buruk 1  Risiko rendah (> 14)
Kondisi 4  Risiko sedang (12 – 13)
 Waspada
Mental 3  Risiko tinggi (< 12)
 Apatis
 Bingung 2
 Stupor/Pingsan/Tidak Sadar 1

10. Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale)

 Normal (0 – 5)  Depresi (>10)
 Risiko Depresi (6 – 10)  Belum dapat dievaluasi
NILAI
NO KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU TERAKHIR
YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah anda telah meninggalkaan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? 1 0
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0 1
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 1 0
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar untuk hal baru? 1 0
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan ingatan dibanding kebanyakan orang? 1 0
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? 1 0
Lingkari O pada angka penilaian SKOR

ASESMEN RISIKO JATUH (UP AND GO)

NO KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK

Perhatikan cara berjalan pasien
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
1
b. Apakah pasien menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi) ?
c. Apakah pasien dibantu orang lain ?
2 Apakah pasien memegang pinggiran kursi/ meja/ benda lain sebagai penompang saat duduk?
 Tidak berisiko (tidak ditemukan nomor 1 & 2)
 Risiko rendah (ditemukan nomor 1 & 2)
 Risiko tinggi (ditemukan nomor 1& 2)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tanggal, ...................................
Pukul ............ : ............
2.
Perawat yang mengkaji,
3.

4.

5.

(.....................................................)