Kepada

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Medis di Fasilitas Kesehatan Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizky Krisna Guslimantanti, A.Md
Alamat : Dsn. Sumbereling Rt. 013 Rw. 003 Kel. Kunir Lor Kec. Kunir
Kab. Lumajang
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 16 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)
pada : Rumah Sakit Umum Daerah Pasirian, sebagai berikut :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy STR Perekam Medis yang masih Berlaku dan dilegalisir;
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
4. Surat Persetujuan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan pertama jika mengajukan SIK
Perekam Medis kedua;
5. Foto copy SIK Perekam Medis jika mengajukan SIK Perekam Medis kedua;
6. Foto copy KTP yang masih berlaku;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , 20 September 2022

Pemohon :

Rizky Krisna Guslimantanti, A.Md

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Kertas Warna Merah
Dengan hormat,
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Yth : Kepala Dinas Penanaman
Medis di Fasilitas Kesehatan Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Rizky Krisna Guslimantanti, A.Md
Alamat : Dsn. Sumbereling Rt. 013 Rw. 003 Kel. Kunir Lor Kec. Kunir
Kab. Lumajang
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 16 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2017

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM)
pada : Rumah Sakit Umum Daerah Pasirian, sebagai berikut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis;
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir;
3. Foto copy STR Perekam Medis yang masih Berlaku dan dilegalisir;
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas
Kesehatan Pemerintah);
5. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan;
7. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang
berwarna merah;
8. Surat Pernyataan Perekam Medis;
9. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10. Foto copy KTP yang masih berlaku;
11. Surat Persetujuan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan pertama jika mengajukan SIK
Perekam Medis kedua;
12. Foto copy SIK Perekam Medis jika mengajukan SIK Perekam Medis kedua;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , 20 September 2022

Pemohon :

Rizky Krisna Guslimantanti, A.Md

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Plastik Kancing Warna
Merah
 SURAT PERNYATAAN PEREKAM MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Rizky Krisna Guslimantanti, A.Md
Pekerjaan : Perekam Medis
Alamat : Dsn. Sumbereling Rt. 013 Rw. 003 Kel. Kunir Lor Kec.
Kunir Kab. Lumajang
No Telp/HP : 085649748131

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dalam melakukan kerja sebagai Perekam Medis, saya bersedia mematuhi peraturan
perundang - undangan yang berlaku;
2. Dalam melakukan kerja sebagai Perekam Medis, saya akan melakukan pekerjaan sebagai
Perekam Medis, dengan kewenangan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
3. Dalam melakukan kerja Perekam Medis, saya bersedia bekerjasama dengan Fasilitas
Kesehatan yang lain dalam membantu pelaksanaan program kesehatan;
4. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi/melanggar ketentuan sebagaimana
dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang - undangan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Lumajang , 20 September 2022

Yang Membuat Pernyataan:

Materai 6000

Rizky Krisna Guslimantanti, A.Md

 SURAT PERNYATAAN TEMPAT KERJA DI FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : Rizky Krisna Guslimantanti, A.Md
NIP : 19951016 202203 2 010
Jabatan : Perekam Medis
Alamat : Dsn. Sumbereling Rt. 013 Rw. 003 Kel. Kunir Lor Kec. Kunir Kab. Lumajang
No Telp/HP : 085649748131

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan Kerja sebagai Perekam Medis pada:
1. FASILITAS KESEHATAN PERTAMA
Nama Faskes : Rumah Sakit Umum Daerah Pasirian
Alamat : Jl Raya Pasirian No 225 A Pasirian Lumajang
Kel/Desa. Pasirian Kecamatan. Pasirian
Jam Pelayanan : Senin-Kamis : 07.30-11.30
Jum’at : 07.30-10.00

2. FASILITAS KESEHATAN KEDUA

Nama Faskes : …………………………………………………………………
Alamat : Jl……………………………………………………………….
Dsn………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa…………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan : …………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi dan bersedia
untuk dicabut izin yang telah diterbitkan.

Lumajang , 20 September 2022

Yang Membuat Pernyataan:

Materai 6000

Rizky Krisna Guslimantanti, A.Md