PASCA SEDASI

Masuk Jam : ……………………………………

Keadaan Umum : Belum sadar / sadar / rete (-) / retek (+) Panas ? syok / Lain – lain ………………………...
Pernafasan : Baik / sesak ada pipa endotracheal / Pernafasan dibantu / Pernafasan control / lain – lain
Tekanan Darah : ……../…..…mmHg Nadi : ………/mnt Suhu Badan : ……..˚C

S H N T.D Waktu
- - - 240
41 36 - 220
40 32 - 200
39 28 - 180
38 24 - 160
37 20 180 140
36 16 160 120
35 12 140 100
34 8 120 80
33 - 100 60
32 - 80 40
31 - 60 20
30 - 40 0
29 -
28 -
SCALAN NYERI
RICHMOND SCORE
RAMSEY SCORE
Infus
Urine
Muntah
SKALA NYERI

RICHMOND SCORE
Nilai Objek Kriteria
+4 Agresif Kekerasan, Berbahaya terhadap staff
+3 Sangat gelisah (motoris) Pemindahan tube atau kaieter secara agresif
+2 Gelisah (motoris) Gerakan tidak sengaja berulang, melawan ventilasi
+1 Gelisah (sensoris) Cemas, khawatir tetapi gerakan tidak agresif atau kuat
0 Waspada & tenang
1 Drowsy Tidak waspada penuh, tetapi dapat dibangunkan dengan suara (mata terbuka dan
kontak mata > 10 detik)
2 Sedasi ringan Terbangun singkat terhadap suara (mata terbuka dan kontak mata < 10 detik)
3 Sedasi sedang Bergerak dan membuka mata terhadap suara (tetapi tidak kontak mata)
4 Sedasi dalam Tidak ada respon terhadap suara, tetapi pergerakan atau terbuka mata terhadap
(Deep Sedation) stimulasi fisik.
5 Unarousable Tidak ada respon
Nilai total
Penilaian dilakukan pada :
1. Selama sedasi dan saat masuk di ruang pemulihan
2. Setiap 15 menit setelah masuk ruang pemulihan
Nilai minimal untuk pengiriman pasien adalah 1 dan pemulangan pasien adalah 2
RAMSEY SCORE
Nilai Objek Kriteria
1 Pasien cemas atau agitasi atau keduanya Penilaian dilakukan pada:
2 Level Pasien kooperartif, terorientasi, dan tenang 1. Saat masuk di ruang pemulihan
3 Sadar Pasien hanya berespon terhadap perintah 2. Setiap 15 menit setelah masuk ruang
4 Level Respons penuh terhadap sentuhan glabela ringan 4 A pemulihan
5 Tidur Respons lambat terhadap sentuhan glabella ringan Nilai minimal untuk pengiriman pasien adalah 1
6 Tidak ada respon dan pemulangan pasien adalah 2
Discharge Summary
1. Total Nilai Richmond Score : ………………………………… 4. Rekomendasi : 1. Kembali ke ruangan ………….
2. Total Nilai Ramsey Score : ………………………………… 2. Pindah ke ICU
3. Skala Nyeri : ………………………………… 3. Pindah ke PICU / NICU
 4. Pulang
5. Lain – lain : …………………..
Keluar Jam : ………………………..
Petugas

(…………………………………)