Identifikasi Pasien

RUMAH SAKIT UMUM No RM :

KMC LURAGUNG Nama :

Tgl Lahir :
Jl. Raya Luragung- Desa Cirahayu, Kecamatan Luragung, Kuningan
Jenis Kelamin : L / P
Telp (0232)8900112 Fax (0232)8900112, Email : rsukmcluragung@yahoo.com
(sticker/ label pasien)
PENGKAJIAN MEDIS PASIEN GERIATRI

Ruangan : Tgl: Jam :

Rujukan :  Ya dari  RS………………….  Puskesmas ………………….
 Dr………………….
Dx Rujukan …………………………………………………
 Tidak  Datang sendiri

Nama Keluarga Yang Bisa Dihubungi :

Alamat :
Transfortasi Waktu Datang
ALERGI Terhadap :
Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Inap Rumah Sakit

 Hipertensi
 Kencing Manis
 Astma
Riwayat Inap Rumah Sakit:
Tgl…………Bln……..Thn………RS…..........DIAGNOSA:
Tgl…………Bln…… Thn………RS………..DIAGNOSA :
4. Riwayat Pengobatan
Nama Obat/Dosis Lamanya
1. …………………………
2. ………………………….
3. …………………………..
5. Riwayat Pembedahan :
Tgl………..Bln…………….Thn………………..
Tgl………..Bln…………….Thn………………..

Tanda-Tanda Vital: Keadaan Umum  Sakit  Sedang  Lemah

 Gcs: E… M…V…
Tensi Baring…………… Duduk………….. Berdiri………………

Pemeriksaan Fisik
1. Rambut Bersih kotor kusam rontok
2. Mata Normal ikterik
Mata :  Anemis  Ikcterik  Reflek pupil
THT :  Tonsil…. Pharing…… Lidah
Leher : Jvp………….. Pembesaran Kelenjar……………..
Thorak : Cor S1,S2……….. Reguler/Ireguler Murmur………….
-Pulmo : Suara Nafas………Ronchi…………Wheezing……….
Abdomen :Distensi……Meterismus:+/-
Peristaltik:NormalMeningkatMenurunNyeri Tekan:+/-…………….
-Hepar/Lien:…………….
-Lain-Lain:………………………
Extremitas:Hangat/Dingin Edema……….Lain-Lain

ASSESMENT SINDROM GERIATRI

1. PENAPISAN SATUS FUNGSIONAL(ACTIVITY DAY LIVING BARTHEL INDEX)

ASPEK SEBELUM MASUK SAAT MRS KETERANGAN

RS MANDIRI (20)
1. Mengontrol bab KETERGANTUNGAN
 2. Mengontrol bak RINGAN(12-19)
3. Membersihkan diri KETERGANTUNGAN
4. Penggunaan toilet SEDANG (9-11)
5. Makan KETERGANTUNGAN
6. Berpindah dari tidur BERAT (5-8)
ke duduk KETERGANTUNGAN
7. Berjalan TOTAL (0-4)
8. Berpakaian
9. Naik turun tangga
10. Mandi

2. Penapisan sindrom delirium (confusionassesment method)

1. Onset akut dan fluktuatif ya tidak
2. Inatensi ya tidak
3. Pikiran tidak terorganisir :  ya tidak
4. Perubahan tingkat kesadaran :ya tidak
Delirium ya (poin 1 dan 2 plus salah satu dari 3 atau 4)
3. Penilaian status nutrisi (mini nutritional assessment)
1. Imt(kg/m2) (0)<19 (1)19-21 (2)21-23 (3)>23
2. Lingkar lengan atas (cm) (0)<21(0,5)21-22 (1) >22
3. Lingkar betis (cm) (0)<31 (1)>31
4. BB selama 3 bulan terakhir (0)kehilangan >3kg (1)tidak tahu (2)kehilangan antara 1-3kg
(3) tidak kehilangan bb
5. Hidup tdiak tergantung (tidak ditempat perawatan/rs) (0)ya (1)tidak
6. Menggunakan lebih dari 3jenis obat perhari
7. Mengalami stress spikologis atau penyakit kaut dalm 3 bulan terakhir
8. Mobilitas
9. Masalah neuropsikologis
10. Nyeri tekan/luka kulit
11. Jumlqah daging yang dikonsumsi setiap hari
12. Asupan protein terpilih
13. Konsusmi 2 atau lebih penyajian sayur tau buah-buahan perhari
14. Asupan makanan dalam 3bulan terkahir
15. Jumlah cairan yang dikonsumsi perhari
16. Pola makan
17. Apakah pasien merasakan meliliki masalah gizi
18. Penilaian pasien terhadap keshatannya bila dibandingkan dengan kelompok usia yang sama

Normal(skor penapisan >24)berresiko malnutrisi (skor pengkajian 17-23,5) malnutrisi (skor

pengkajian ,17)

4. Penapisan kognitif (mini mental state examination)

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Atensi dan kalkulasi
4. Mengingat
5. Bahasa

5. penapisan depresi (geriatric depression scale)

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dari minat kesenangan anda
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa bosan?
5. Apakah anda sangat berharap terhadapmasa depan?
6. Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat
7. Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat?
8. Apakah anda merasa takutbhawa swsuatu yan buruk akan terjadi pada diri anda ?
9. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda
10. Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
11. Apakah anda sering merasa resah dan gelisah ?
12. Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada keluardan melakukan hal-hal baru?
13. Apakah anda sering merasa khawatir dengan masa depan?
14. Apakah anda merasa memiliki lebihbanyak masalah dengan daya ingat dibandingkan kebanyakan
orang?
15. Apakah menurut anda hidup anda saat ini menyenangkan?
16. Apakah sering merasa sedih?
17. Apakah saat ini anda merasa tidak berharga ?
18. Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalau anda?
19. Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan?
20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu yang baru?
21. Apakah anda merasa penuh semangat?
22. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda sekarang tidak ada harapan?
23. apak anda merasa orang ;lain memiliki keadaan yang lebih baik drai anda?
24. apakah anda sering merasa sedih atas hal-hal kecil?
25. apakah anda seering ingin merasa menangis ?
26. apakah anda meiliki kesulitan berkonsentrasi?
27. apakah anda senang ketika bangun dipagi hari?
28. apakah anda lebih meilih menghindari pertemuan social atau bermasyarakat?
29. apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan?
30. apakah pikiran anda secerah biasanya?
normal (0-9) depresi ringan (10-19) depresi berat (20-30)

6. penapisan inkontinensia

apakah anda menompol atau BAB tanpa disadari

() tidak pernah (0)

( ) kadang-kadang kehilangan control berkemih/menggunakan alat bantu untuk berkemih & BAB(1)

( ) kehilangan control berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan (2,5)

( ) kehilangan control berkemih sedikitnya 2kali dalam sebulan/kadand-kadang kehilangan control

BAB(4)

()Kehilangan control BAB sedikitnya sekali dalam sebulan (5)

( ) kehilangan control berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu (5,5)

( ) kehilangan control BAB sedikitnya 2kali sebulan (6,5)

( ) kehilangankontrol BAB sedikitnya sekali seminggu /kehilangan control berkemih sedikitnya sekali
setiap hari (8)

() kehilangan control BAB sedikitnya sekali sehari (10)

() tidak bisa mengontrol BAB fungsi berkemih sama sekali (10,5)

( ) tidak bias mengontrol BAB sama sekali (11,5)

tidak ada inkontinensia (0)inoktinensia ringan (1-25)

7. penapisan deep vein thrombosis (wells score system )

( ) kankr aktif (dalam terapi / paliatif) (1)
( ) paralisis, paresis, atau imobilisasi ekstremitas bawah (1)
( ) tirah baring lebih dari 3 hari karena pembedahan ( dalam 4 bulan) (1)
( ) nyeri tekan terlokalisasi sepanjang distribusi vena dalam (1)
( ) pembengkakan seluruh tungkai (1)
( ) bengkak pada betis unilateral lebih dari 3 cm ( di bawah tuberositas tibia) (1)
( ) edema pitting unilateral (1)
( ) kolateral vena superficial (1)
( ) ada diagnosis alternative lain selain DVT dengan kemungkinan sama atau lebih (-2)
risiko rendah (<1) risiko sedangn (1-2)
8. ulkus dekubitus
tidak ada ada (dilanjutkan dengan klasifikasi she)
stadium 1 : eritema nonbklanchable pada kulit yang masih atau perubahan warna kulit yang hangat,
edema dan berindurasi pada pasien dengan kulit gelap
 stadium II :sudah terjadi kehilangan lapisan kulita epidermis dan atau dermis
staudium III : ulkus sudah berkembang ke jaringan lunak dank e lapisan fasia dalam
stadium IV : Jaringan otot dan tulang sudah terlibat
9. penapisan insomnia
1. sulit memulai tidur : tidak ada, (1) ringan (2)sedang (3)berat (4)sangat berat
2. sulit mempertahankan tidur : (0)tidak ada (1) ringan (2) sedang (3)berat (4) sangat berat
3. bangun dan tidur terlalu awal : (0)tidak ada (1)ringan (2)sedang (3) berat (4) sangat berat
4. kepuasan terhadap pola tidur saat ini 0)tidak ada (1)ringan (2)sedangn (3)berat (4)sangat berat
5. apakah gangguan tidur ini mempengaruhi kulalitas hidup anda ?: (0) tidak ada (1)ringan
(2)sedang (3)berat (4)sangat berat
6. apakah anda mengkhawatirkan gangguan tidur anda saat ini (0)tidak (sedikit) (2)kadang-kadang
(3)khawatir (4)sangat khawatir
7. apakah gangguan tidur anda mempengaruhi aktivitas/ fungsi anda sehari-hari : (0)tiak (1) sedikit
(2)kadang-kadang (3)banyak mengganggu (4) saat menggangu
 tidak insomnia (0-7) borderline insomnia (8-14) insomnia sedang (15-21) insomnia
berat(22-28)

10. identifikasi Falls dan risiko jatuh (skala morse)

1. falls ≥3kali 1-2kali saat ini tidak pernah
2. total skor skala morse : risiko rendah (0-7) risiko tinggi (8-13) risiko sangat tinggi (≥14)
11. identikasi frailty
1. penuruna berat badan yang progresif(1)
2. energy dan endurance yang lemah (1)
3. kecepatan berjalan melambat (1)
4. keletihan atau daya than tubuh menurun (1)
5. tingkat aktifitas fisik yang rendah (1)
12. identifikasi failure to thrive
1. pnurunan berat badan >5% dari berat bada awal (1)
2. penurunan nafsu makan (1)
3. malnutrisi (1)
4. imobilitas (1)
13. identifikasi resiko fraktur (frax)
1. usia
2. jenis kelamin
3. berat badan
4. tinggi badan
5. riwayat patah tulang
6. riwayat patah tulang femur pada orangtua
7. perokok
8. glukokortikoid
9. arthritis rheumatoid
10. osteoporosis sekunder
11. alcohol 3unit atau lebih perhari
14. impairment lainnya
1. ipmair of vision ()ya (tidak ()
2. impair of hearing
3. lain-lain…….