REKAM MEDIS RAWAT JALAN

RS xxxx

ASESMEN MEDIS
PASIEN GERIATRI

Nama
Tgl
Lahir/Umur
No RM
Jenis Kelamin
Tgl Masuk

:
:
:
:
:
:

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat
Reaksi
1.
2.
3.

Tanggal/Tahun

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.
Lanjut ke halaman 2

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Tekanan darah

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL
: _____mmHg Denyut jantung ___/menit
Saturasi O2 ___%

: ____ 0C
Reguler/Ireguler
: Baik
Tampak sakit
Sesak
Pucat
Lemah
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ____________________ Edema : _______________
Hidrasi : ____________________ Pucat : ______________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :
Suhu
Kondisi Umum

Pernapasan ___/menit
Tipe :

Kejang

Lainnya

Clubbing finger
Jaundice

: ________________
: ________________

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :
TERAPI :

RENCANA
TINDAK
LANJUT

Rawat Inap
Ruang :
Indikasi :
DPJP Rawat Inap :
Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : RS ______________________
Puskesmas ______________________
Dokter Keluarga : ___________________
Dokter : ______________ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di :
Tanggal :
EDUKASI
Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN
Pasien
Keluarga pasien, nama : ________________________________
Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena __________________
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP
Tanggal ________ Jam
_____________WIB