BAB I

1. TUJUAN
a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
pasien.
b. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
c. Intervensi segera
d. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer.

2. PENGERTIAN
a. Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
b. Asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat
tibadi tempat kejadian.
c. Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi.
d. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer,
dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
e. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan
mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi
jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
f. Asesemen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
g. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
h. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.
i. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di
tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke
rumah sakit. Pemeriksaa dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
j. Asesmen berklanjutan dilakukan selama transfer terhadap semuapasien untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, baik itu berupa
perbaikan kondisi atau perburukan.
k. Asesmen ulang dilakukan juga terhadap pasien yang sudah di asesmen
sebelumnya diluar rumah sakit untuk memperbarui atau mengulang bagian-
bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari
l. Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis
masing-masing yang telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.
m. Asesmen paliatif adalah kegiatan asesmen, baik asesmen awal maupun
asesmen ulang, yang dilakukan terhadap pasien-pasien sebagai berikut :
1) Pasien kanker tahap akhir yang tidak menjalani kemoterapi maupun
radioterapi
2) Pasien gagal ginjal kronik yang tidak menjalani hemodialisa
3) Pasien penyakit kronis yang tidak dapat menjalani terapi definitive untuk
menyembuhkan penyakitnya namun hanya untuk mengurangi keluhan dan
gejala klinis yang menimbukan ketidaknyamanan pasien.
n. Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis masing-masing yang
telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.

3. ISI MANMAL PASIEN

 3.1.Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penggunaan obat
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan Fisik
f. Diagnosa
3.1.Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penggunaan obat
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan Fisik
f. Diagnosa

4. MACAM ASESMEN
4.1. MENURUT JENISNYA:
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap
a. Pada pasien dewasa Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0-10
0 = tidak nyeri.
1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari
4 - 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
b. Pada pasien > 3 tahun , gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis)
c. Pada pasien bayi, anak & dewasa yang tidak dapat dinilai menggunakan numeric
rating scale & Wong Baker Face pain scale dapat digunakan asesmen nyeri
dengan COMFORT SCALE
PARAMETER STATUS/KEADAAN SKORE
Tidur pulas/nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
Kewaspadaan Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Hiper alert 5
Tenang 1
Agak cemas 2
Ketenangan Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Tidak ada,respirasi spontan & tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon 2
terhadap ventilasi
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon 2
Distres terhadap ventilasi
Kadang kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap 3
Pernafasan
Ventilasi
Sering batuk,terdapat tahanan /perlawanan terhadap 4
Ventilator
Melawan secara aktif terhadap ventilator,batuk terus 5
menerus/tersedak
Bernafas dengan tenang,tidak menangis 1
Terisak-isak 2
Menangis Meraung 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak perlahan 3
Pergerakan aktif/gelisah 4
Pergerakan aktif termasuk badan & kepala 5
Tonus otot Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 5
Tegangan wajah Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Tegangan wajah Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot 2
Tegangan wajah Wajah yang nyata 3
Tegangan wajah Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4
Tegangan wajah Seluruh otot wajah tegang,meringis 5
 Tekanan darah dibawah batas normal 1
Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten 2
Tekanan darah Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas 3
normal(1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan tekanan darah > 15 % diatas batas 4
normal(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan tekanan darah terus menerus >15 % 5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten 2
Denyut jantung Peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas 3
normal(>3X dalam observasi selama 2 menit)
Seringnya peningkatan denyut jantung> 15% diatas batas 4
normal(>3 X dalam observasi selama 2 menit)
Peningkatan denyut jantung terus menerus > 15% 5

Untuk asesmen nyeri dengan comfort scale,score 17-26 adalah indikasi untuk dilakukan
manajemen nyeri dan pemberian sedasi.
d. Pada pasien usia 1-3 tahun dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan
FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)

KATEGORI PARAMETER
0 1 2
Sesekali Sering untuk cemberut
Wajah Tidak ada konstan,rahang
meringis/mengerutkan
ekspresi ditarik,tidak tertarik
kening
bergetar dagu

Kaki Normal posisi Tidak Menendang atau kaki

atau santai nyaman,gelisah,tegang

Aktivitas Berbaring Menggeliat,menggeser Melengkung,kaku

dengan maju mundur,tegang
tenang,posisi
Tidak ada Erangan atau
Menangis Menangis
teriakan (terjaga rengekan,keluhan
terus,teriakan/isak
atau tentram) sesekali
Consolabilitas Konten,santai Diyakinkan untuk Sulit untuk
menyentuh
konsul/kenyamanan/sedang
sesekali,memeluk

0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan

4-6 = Nyeri sedang

7-10 = Nyeri hebat

e. Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan menggunakan

NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale).
Parameter Finding Point
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis Merengek 1
Menangis kuat 2
Santai 0
Pola bernafas
Perubahan pola nafas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/ektensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi /ekstensi 1
Keadaan Tertidur /bangun 0
rangsangan Rewel 1

Pada bayi premature ,ditambahkan 2 parameter lagi,yaitu

Parameter Finding Point

10% dari baseline 0
Heart rate 11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Perlu tambahan o2 1

Skore 0 : Tidak nyeri

1- 2 : Nyeri ringan
3 - 4: Nyeri sedang
>4 :Nyeri hebat
Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
 a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau
verbal akan rasa nyeri
Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit - 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar / bangun
c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ! 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ! 3.
d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri
e) Nilai ulang efektifitas pengobatan
f) Tatalaksana non-farmakologi:
Berikan heat / cold pack
Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
 dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah. Asesmen awal nyeri harus diselesaikan dalam
waktu 5 menit sejak admission Asesmen ulang nyeri harus dilakukan tiap 8 jam.

4.1.2. Asesmen Resiko Jatuh

Faktor predisposisi untuk resiko jatuh :

Instrinsik Ekstrinsik
(Berhubungan dengan (Berhubungan dengan
kondisi Pasien) lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh Lantai basah/silau,
Diperkirakan sebelumnya. ruang berantakan,
Inkontinesia. pencahayaan kurang,
Gangguan kabel longgar/lepas.
kognitif/psikologis. Alas kaki tidak pas.
Gangguan Dudukan toilet yang
keseimbangan/mobilit rendah.
as. Kursi atau tempat
Usia > 65 tahun. tidur beroda.
Osteoporosis. Rawat inap
Status kesehatan yg berkepanjangan.
buruk. Peralatan yang tidak
aman.
Peralatan rusak.
Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi.
Tidak dapat Kejang Reaksi individu
diperkirakan Aritmia jantung terhadap obat-obatan
Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan.
Serangan jatuh (Drop
Attack).
 Etiologi jatuh
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%
g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%
Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
Jatuh Morse) sebagai berikut :

FAKTOR RESIKO SKALA POINT SKOR

PASIEN
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (! Ya 15
2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/Tirah 0
Baring/Imobilisasi
Sering lupa akan 15
Status Mental keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
Sendiri

Kategori :

Resiko tinggi : 45
Resiko sedang : 25-44
Resiko rendah : 0 24

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh tiga kali
sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor
 < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Pencegahan risiko jatuh:
a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori)
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien Posisi tempat tidur
rendah, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik.
Ruangan rapi.
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga.

b) Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal

berikut ini.
Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh'
Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
Sandal anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
Asessmen resiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan Ontario
Modified Stratify-Sidney scoring sebagai berikut :
 FAKTOR SKALA POINT SKOR
RESIKO PASIEN
Riwayat Jatuh Ya 6
Tidak 6
Delirium 14
Status mental Disorientasi 14
Agitasi 14
 Memakai kaca mata 1
Penglihatan Penglihatan buram 1
Menderita glaucoma,katarak 1
atau degenerasi macula
Kebiasaan Terdapat perubahan perilaku 2
Berkemih berkemih(frekwensi,urgensi,ink
ontinensia,nokturi)

Mandiri (boleh memakai alat 0

Transfer (dari bantu jalan)
tempat tidur ke Perlu sedikit bantuan/dalam 1
kursi dan pengawasan
kembali ke Perlu bantuan >1 orang 2
tempat tidur Tidak dapat duduk 3
seimbang,perlu bantuan total
Mandiri 0
Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 1
orang
Menggunakan kursi roda 2
Kategori resiko jatuh:
Resiko Rendah : 0 - 5
Resiko Sedang : 6 - 16
Resiko Tinggi : 17 30

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali sehari,saat
transfer keunit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
Pencegahan resiko jatuh pada geriatric
a. Kategori Resiko Rendah
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2) Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar TT terpasang
3) baik
4) Ruangan rapi.
5) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
6) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien).
7) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,alat penopang).
8) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar.
9) Pantau efek obat-obatan.
10) Pantau status mental pasien.
 11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori resiko sedang
c. Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah.
d. Pasanglah gelang khusus (pin kuning) tanda resiko jatuh.
e. Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna
f. kuning)
g. Sandal anti licin
h. Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot.

c. Kategori resiko Tinggi

1) Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang.
2) Libatkan keluarga.
3) kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
4) Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station
5) bila memungkinkan
6) Nilai kebutuhan akan:fisioterapi dan terapi okupasi

Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE :

FAKTOR SKALA POINT
RESIKO
<3 tahun 4
Usia 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2

Jenis kelamin Laki-laki 2

Perempuan 1
Ada diagnosis neurologi 4
Gangguan 3
Diagnosis oksigenasi(respiratorik,dehidrasi,anemia,anoreksia
,sinkop)
Gangguan prilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur 4
Lingkungan dewasa
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
 Lingkungan Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Lingkungan Area diluar rumah sakit 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
Respon Dalam 48 jam 2
terhadap
Respon 48 jam atau tidak menjalani 1
terhadap
2.Penggunaan pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multiple:sedatif,obat 3
Medisa/Mentosa Penggunaan
2.Penggunaan Hipnosis,Barbiturat,anti
salah satu obat diatas 2
Medisa/Mentosa
2.Penggunaan Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Medisa/Mentosa
Kategori resiko jatuh pada anak
Resiko rendah : 7 - 11
Resiko tinggi. : 12

Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali sehari,saat
transfer ke unit lain,dan saat terdapat perubahan kondisi pasien. Pencegahan resiko jatuh
pada anak.
a. Resiko Rendah
1) lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2) Pastikan roda tempat tidur terkunci,kedua sisi pagar tempat tidur terpasang baik.
3) Ruangan rapi.
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan.
5) Pencahayaan yang adekuat
6) Alat bantu berada dalam jangkauan
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
8) Pantau efek obat-obatan
9) Pantau status mental pasien
10) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

b. Resiko Sedang
1) Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
2) Pasanglah gelang khusus (pin kuning)tanda resiko jatuh.
3) Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna kuning)
4) Sandal anti licin
5) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
 c. Resiko Tinggi
1) Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang
2) Libatkan keluarga
3) Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
4) Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station bila
memungkinkan
5) Nilai kebutuhan akan :fisioterapi dan terapi okupasi.
6) Asesmen awal resiko jatuh harus diselesaikan dalam waktu 5 menit sejak
admission serta. asesmen ulang resiko jatuhharus dilakukan tiap 8 jam

4.1.3. Asesmen Status Gizi

1. Status gizi pasien dilakukan dengan melakukan skrining gizi, yang digunakan untuk
melakukan pemeriksaan secara cepat dan sederhana pada pasien yang baru masuk
Rumah Sakit dengan tujuan untuk mengidentifikasi apakah pasien berisiko masalah gizi
atau tidak untukselanjutnya segera diberikan intervensi. Bila dinilai pasien tersebut
berisiko masalah gizi, maka dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut.
2. . Langkah-langkah skrining gizi adalah:
a. Mendata nama-nama pasien yang baru masuk rumah sakit
b. Melengkapi identitas, diagnosa medis pasien dan menulis tanggal
c. melakukan kegiatan skrining untuk setiap pasien baru
d. Melakukan pengukuran antropometri:
Mengukur berat badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak, tanyakan berat
badannya dan kapan dilakukan penimbangan. Bila pasien tidak tahu, ragu, atau
menimbang berat badan sudah lama, lakukan pengukuran LILA. Bila pasien terakhir
timbang berat badan dalam keadaan hamil, ada oedema, ada massa, maupun amputasi,
lakukan pengukuran LILA.
Prosedur pengukuran LILA:
a) Responden diminta berdiri dengan tegak atau tiduran tetapi rileks, tidak memegang
apapun serta otot lengan tidak tegang
b) Baju pada lengan kiri disingsingkan keatas sampai pangkal bahu terlihat atau lengan
bagian atas tidak tertutup
 c) Menentukan posisi pangkal bahu (os olecranon )
d) Menentukan posisi ujung siku (os acromion) dengan cara siku dilipat dengan telapak
tangan ke arah perut
e) Mentukan titik tengah antara pangkal bahu dan ujung siku dengan menggunakan pita
LILA / meteran dan beri tanda. Bila menggunakan pita LILA perhatikan titik nol-nya
f) Lingkarkan pita LILA/meteran sesuai tanda disekeliling lengan responden sesuai tanda.
g) Masukkan ujung pita di lubang yang ada pada pita LILA
h) Pita ditarik dengan perlahan, jangan terlalu ketat atau longgar
i) Baca angka yang ditunjukkan oleh tanda panah pada pita LILA atau meteran
j) Mengukur tinggi badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak, tanyakan tinggi
badannya dan kapan dilakukan pengukuran tinggi badan. Bila pasien tidak tahu, ragu,
atau mengukur tinggi badan sudah lama, lakukan pengukuran tinggi lutut. Bila pasien
terakhir mengukur tinggi badan dalam keadaan tidak bisa berdiri tegak, lakukan
pengukuran tinggi lutut. Prosedur pengukuran tinggi lutut adalah sebagai berikut:
a. Pasien ditelentangkan
b. Sendi lutut ditekuk sampai membentuk sudut 90o
c. Ukur panjang lutut dengan meletakkan ujung metlin sejajar dengan ujung lutut atas
dan ujung telapak kaki dengan melewatkannya pada mata kaki pasien
d. Lihat hasil pengukuran.
e. Menyimpulkan status gizi pasien menggunakan IMT untuk pasien dengan usia > 20
tahun, z-score untuk pasien dengan usia < 20 tahun, atau menggunakan %
LILA/umur, dengan menggunakan cut off:

Tabel IMT untuk Orang Asia usia > 20 tahun

Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal range 18,5-22,9
Overweight at risk 23-24,9
Kategori IMT
Underweight < 18,5
 Normal range 18,5-22,9
Overweight at risk 23-24,9
(Sumber: Anurad ,Erdembileg et al.2003)

Tabel z-score berat badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi

< -3 SD Sangat kurus

- 3 s/d <-2 SD Kurus
- 2 s/d +2 SD Normal
3 s/d < 2 SD Overweight
> +2 SD Obesitas

(Depkes RI 2004)

Tabel z-score tinggi badan berdasarkan umur untuk usia < 20 tahun
Z tabel Status gizi

< -3 SD Sangat Pendek

- 3 s/d <-2 SD Pendek
- 2 s/d +2 SD Normal
> +2 SD Tinggi
(Depkes RI 2004)

Table z-score berat badan berdasarkan tinggi badan

z-score Status gizi
<-3SD Sangat kurus (underweight)
-3SD s/d <-2SD Kurus
-2SD s/d +2SD Normal
>+2SD Overweight
(Depkes RI 2004)

Indeks yang digunakan untuk menentukan status gizi dengan menggunakan Baku
Harvard (atau WHO-NCHS) menggunakan persentil ke 50.
Tabel Baku Harvard (atau WHO-NCHS) persentil ke-50
Usia (Tahun) Persentil 50% (mm)
Laki-laki Perempuan
1 1,9 159 156
2 2,9 162 160
3 3,9 167 167
4 4,9 171 169
5 5,9 175 173
6 6,9 179 176
7 7,9 187 183
8 8,9 190 195
9 9,9 200 200
10 10,9 210 210
11 11,9 223 224
12 12,9 232 237
13 13,9 247 252
14 14,9 253 252
15 15,9 264 254
16 16,9 278 258
17 17,9 285 264
18 18,9 297 258
19 24,9 308 265
25 34,9 319 277
35 44,9 326 290
45 54,9 322 299
55 64,9 317 303
65 74,9 307 299
Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)

Kriteria status gizi berdasarkan LILA/U

Kriteria Nilai
Obesitas > 120 % standar
Overweight 110 120 % standar
Normal 85 110 % standar
Kurang 60 85 % standar
Buruk < 60 % standar
(Buku pengukuran status gizi RSSA 2007)

f. Menanyakan apakah ada penurunan berat badan atau kenaikan berat badan, berapa
kilogram dalam waktu berapa lama.
 g. Menganamnesa perubahan gastrointestinal pasien.
h. Menyimpulkan apakah pasien berisiko masalah gizi atau tidak. Kriteria pasien
yang berisiko masalah gizi adalah:

a) Penyimpangan berat badan : kelebihan 20% dari berat badan ideal, kekurangan
10% dari berat badab ideal, perubahan berat badan > 10% dalam 6 bulan
terakhir, ketidakseimbangan proporsi BB/TB pada anak penyimpangan
pertambahan berat badan pada ibu hamil.
b) Peningkatan kebutuhan metabolisme : demam, infeksi, hipertiroidism, luka
bakar, pasca operasi atau trauma jaringan lunak, trauma pada tulang, masa
pertumbuhan, terapi kortikosteroid
c) Peningkatan kehilangan zat gizi : fistula, luka terbuka, abses, efusi, kehilangan
darah kronis, penyakit ginjal kronis, exudative enteropathy, luka bakar.
d) Penyakit kronis : diabetes mellitus, hipertensi, hiperlipidemia, penyakit arteri
koroner, penyakit paru kronis, penyakit ginjal kronis, penyakit hati kronis,
gagaljantung, karsinoma, kemunduran mental, psikosis, epilepsi, rheumatoid
arthritis, peptic ulcer, prolonged comatose state.
e) Penyakit atau operasi saluran pencernaan : malformasi kongenital,
ketidakmampuan pankreas, malabsorpsi, sindrome blind loop, diare parah,
fistula saluran pencernaan, reseksi bagian lambung atau usus halus, pemotongan
usus.

f) Masa pengobatan : insulin dan agen hipoglikemik lain, suplemen vitamin-

mineral, kortikosteroid antikoagulan, MAO inhibitor, diuresis, antasid, etanol,
obat kontrasepsioral, trisiklik antidepresan, fenilhidantoin.
3. Melakukan konsultasi gizi pada pasien yang memerlukan.
4. Ahli gizi menandatangani form skrining asuhan gizi pasien

4.2. MENURUT TEMPAT PELAYANAN

1. Asesmen awal di IGD
2. Asesmen awal di Rawat Jalan
3. Asesmen awal di Rawat Inap
 4. Asesmen ulang di Rawat Inap

4.3. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS.

1. Asesmen Pediatric.
a. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena Penting untuk melakukan
pemeriksaan sistematis karenaanak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara
verbal.
b. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
c. Tahapan asesmen berupa:
a) Keadaan umum:
Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b) Kepala
Tanda trauma
Ubun-ubun besar (jika masih terbuka) cekung atau menonjol
c) Wajah
Pupil ; ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
d) Leher ; kaku kuduk
e) Dada
Sridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) Anggota gerak:
Nadi brakialis
tanda trauma
tonus otot, pergerakan simetris
 suhu dan warna kulit, capillary refill
nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis.

2. Asesmen Geriatric.
Pada populasi pasien dengan usia diatas 65 tahun perlu dilakukan yang meliputi
Riwayat Medik:
Keluhan Utama
Riwayat Pembedaan
Riwayat Opname Rumah Sakit
Riwayat Kesehatan lain
Pemeriksaan gigi /gigi palsu
Riwayat Alergi
Kebiasaan
Merokok
Minum Alkohol
Olah Raga
Minum Kopi
Obat-obat yang dikonsumsi saat ini
Penapisan Depresi
Status Fungsional
Penilaian Status Fungsional dilakukan dengan penilaian ADL dasar pasien serta
keterbatasan fungsional pasien sebagai berikut :
a. ADL Dasar dan Instrumental
b. Keterbatasan Fungsional
c. Pemeriksaan Fisik
d. Tanda Vital
e. Berat badan, dan adanya perubahan berat badan sejak 2 bulan yang lalu yang
dicatat perubahannya tiap bulannya.
f. Keadaan Kulit :
a) Bercak Kemerahan
 b) Lesi kulit lain
c) Decubitus
g. Pendengaran
h. Penglihatan
i. Dilakukan penilaian kondisi mulut pasien
j. Leher
k. Dada
l. Paru-paru
m. Kardio Vaskuler
n. Abdomen
o. Rektum /anus
p. Genital/pelvis
q. Muskulo Skeletal

d. Asesmen Pasien Terminal.

Asesmen dilakukan pada pasien yang mendekati kematian dan dilaksanakan secara
individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Asesmen dan asesmen ulang
sesuai dengan kondisi pasien yang mengevaluasi :
1. Gejala : mual, muntah, sulit bernafas.
2. Faktor pencetus gejala-gejala fisik dan manajemennya serta hasil respon pasien terhadap
manajemen tersebut.
3. Orientasi siritual pasien dan keluarga.
4. Masalah psikologis pasien dan keluarga seperti putus asa,
5. penderitaan, rasa bersalah dan pengampunan
6. Kebutuhan dukungan dan kelonggaran pelayanan pasien, keluarga dan pemberi layanan
lain.
7. Kebutuhan akan alternatif dan pelayanan lain.
8. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.

e. Asesmen paliatif
Asesmen paliatif dilakukan pada semua pasien paliatif baik rawat jalan maupun rawat
 inap,meliputi :
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama pasien
c. Anamnesa mengenai riwayat pasien sekarang,terdahulu ,factor keturunan,riwayat nyeri
d. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik ,psikiatri, status sosial,laporan pekerja social
mengenai data keluarga,keadaan dan aktifitas pasiene.
e. Asesmen paliatif m enggunakan skalastatus penampilan

KARNOFSKY
PARAMETER
Mampu melaksanakan
aktifitas normal,tidak perlu
pengawasan khusus
Tidak mampu bekerja,tetapi
dapat tinggal
dirumah,memerlukan
berbagai tingkat bantuan
Tidak mampu merawat diri
sendiri,baik di institusi
maupun di rumah
sakit,penyakit dapat dengan
cepat menjadi progresif
KEADAAN SCORE
Normal tanpa keluhan,tidak ada kelainan 100
Mampu melaksanakan kegiatan normal,keluhan 90
dan gejala minimal
Melaksanakan kegiatan normal dengan 80
bantuan,dijumpai beberapa gejala dan tanda-
tanda penyakit
Mampu merawat diri sendiri,tak mampu 70
melaksanakan kegiatan normal/bekerja
Memerlukan bantuan khusus,tapi masih 60
sanggup memenuhi kebutuhan pokok untuk
dirinya sendiri
Memerlukan bantuan dan pengobatan medis 50
Memerlukan bantuan sosial dan medis 40
Memerlukan perawatan dirumah sakit,meskipun 30
kematian belum mengancam
Harus dirawat dirumah sakit,diperlukan 20
pengobatan suportif
perjalanan penyakit menjadi progresif dengan 10
cepat dan fatal,
Meninggal dunia 0

4.4 URUTANASESMEN PASIEN

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi
menjadi 5 bagian, yaitu:
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal
c. Asesmen segera dan terfokus
 d. Asesmen secara mendetail
e. Asesmen berkelanjutan

4.5 ASESMEN TEMPAT KEJADIAN.

a. Amankan area
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e. Observasi posisi pasien
f. Identifikasi mekanisme cedera
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang.
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian

5. ASESMEN AWAL.
a. Keadaan umum:
a) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
b) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan orientasi
c) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b. jalan napas:
a) pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan jaw
thrust pada pasien trauma).
b) fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
c) identifikasiadanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi patah/hilang,
trauma wajah)
d) gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.

c. Pernapasan:
a) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi
b) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman napas.
c) Nilai ulang status kesadaran
d) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan <
12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi
setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
 e) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

d. Sirkulasi:
a) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
b) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct
pressure) dengan kassa bersih.
c) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat, normal,
cepat), teratur atau tidak.
d) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status
kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.

e. Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.
a) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan asesmen
segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
b) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis

6. SEGERA DAN TERFOKUS

a. Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera signifikan
atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan transfer
pasien.
b. Kasus Medis - Tidak Sadar
a) Pertahankan patensi jalan napas
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
c) tubuh bagian belakang
d) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
e) Nilai SAMPLE:
1) S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
2) A = alergi
3) M = medikasi / obat-obatan
 4) P = penelusuran riwayat penyakit terkait
5) L = last oral intake / menstrual period - asupan makanan terkini / periode
mestruasi terakhir
6) E = etiologi penyakit

f) Inisiasi intervensi yang sesuai

g) Transfer sesegera mungkin
h) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
i) Lakukan asesmen berkelanjutan

c. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa.
2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS
4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
i. D = deformitas
ii. C = contusions - kontusio / krepitasi
iii. A = abrasi
iv. P = penetrasi / gerakan paradox
v. B = burns - luka bakar
vi. T = tenderness nyeri
vii. = laserasi
viii. S = swelling - bengkak

5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.

6. Nilai SAMPLE
7. Inisiasi intervensi yang sesuai
8. Transfer sesegera mungkin
 9. Lakukan asesmen berkelanjutan
d. Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan focus pada keluhan utama pasien
dan pemeriksaan fisik terkait.
e. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama.
2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri,
derajat keparahan, durasi)
3. Nilai SAMPLE
4. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
f. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera
dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3. nilai SAMPLE
4. Inisiasi intervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan

7. ASESMEN SECARA MENDETAIL

Pemeriksaandilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasientetapi dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.
a. Nilai tanda vital
b. Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
 ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah, muntah,
tidak adanya refleks batuk
iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, secret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle'ssign)

c. Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea

d. Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular.
e. Pelvis Dan Genitourinarius
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SI AS) secara bersamaan
untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis

f. Anggota Gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaanfraktur): perintahkan
pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
g. Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

8. ASESMEN BERKELANJUTAN/ ULANG.

a. Dilakukan pada semua pasien saat rawat inap
b. Tujuan:
i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c) Lakukan asesmen ulang minimal 1 x tiap 24 jam

9. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT.

a) Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.
b) Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.

c) Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau

perkembangan pasien, menyorot masalah-masalahyang dimiliki pasien dan
merencanakan strategi keperawatan.
d) Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat dilampiran.