W RKS P

MANAJEMEN
O H NYERI
MANA EMEN NYER
J I

PKU
DISAMPAIKAN M U:H A
OLEH
KAB. TEGAL
dr.Rifandi Suryaman, Sp.An
Alasan apa y an g membuat
Seseorang datang ke
rumah sakit ? ? ? ? ? ? ?

Nyeri adalah alasan utama

Seseorang datang ke rumah sakit
A.
PENGERTIAN
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya
kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik
dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. IASP
1979 (International Association for the Study of Pain).

Nyeri Akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.

Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama.
Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses
penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.
B. A S S E S M E N T
NYERI
1. Anamnesis
a. Riwayat pembedahan/penyakit dahulu.
b. Riwayat psiko-sosial
c. Riwayat Pekerjaan
d. Obat-obat dan Alergi
e. Riwayat Keluarga
f.Asessmen sistem organ yang komprehensif
2.Assesment nyeri
 As ess men Nyeri D e n g a n Menggunakan
“Numeric Rating Scale”
Pada Pasien Dewasa dan Anak-Anak > 8
tahun
Pas ien akan ditanya m en g enai inten sitas nyeri yan g diras akan dan dilam ban g akan
dengan angka antara 0-10.
a) 0 = tidak nyeri.
b) 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik).
c) 4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesisi, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikan, dapat tmengikuti perintah
dengan biak).
d) 7 – 9 = nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi napas
panjang dan distraksi).
e) 1 0 = nyeri y a ng sangat (pasien sudah tidak m a m p u lagi berkomunikasi, memukul).
 “ W o n g Baker Faces Pain Scale”
(Pada Anak Usia > 3 tahun)
P a s i e n d i m i nt a u n t u k me nunjukkan/me milih
g am b a r m ana y a ng paling sesuai de ngan y a ng
d i r a s a k a n . T a ny a k a n j u g a l o k a s i d a n d u r a s i
nyeri.

a) 0 – 1 tid a k m e ra s a n y e ri (ek s p re s i
w a ja h ne tral / g e m b i r a )
b) 2 - 3 se dikit r a s a s a k i t ( e k s p r e s i w aj a h
m a s i h b i s a t e r s e n y u m sedikit )
c) 4 - 5 n y e ri rin g a n (ek s p re s i w a ja h d a ta r
/ tanpa ekspresi )
d) 6 - 7 nyeri s e d a n g ( e k s p r e s i waja h c e mb e r ut )
e) 8 – 9 nyeri b e r a t ( e k s p r e s i w a j a h
cemberut dan m a t a berkaca-kaca)
f) 1 0 n y e ri s a n g a t b e ra t (ek s p re s i
w a ja h c e m b e r u t d a n m e n a n g i s )
 “Neonatal Infants Pain Scale (NIPS)” untuk usia < 1 tahun
Pada bayi prematur, ditambah dua lagi
PARAMETER FINDING POIN
parameter yaitu heart rate dan saturasi oksigen
Ekspresi Wajah Santai 0
PARAMETER FINDING POIN
Meringis 1
Heart Rate 10 % dari baseline 0
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1 11-20 dari baseline 1
Menangis Kuat 2 > 20 % dari baseline 2
Pola Nafas Santai 0
Saturasi oksigen / Tidak diperlukan oksigen 0
Perubahan Pola Bernafas 1
Pemakaian oksigen tambahan
Lengan Santai 0 Penambahan oksigen 1
Flexi / ekstensi 1 diperlukan
Kaki Santai 0
SKORING :
Flexi / ekstensi 1 0 : Tidak Nyeri
Keadaan Tertidur Bangun 0 1-2 : Nyeri Ringan
Rangsangan 3 -4 : N yeri
Rewel 1 S edang
> 4 : Nyeri Berat
 COMFORT scale
Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar
operasi/ ruang rawat inap y a n g tidak dapat dinilai m e n g g u n a k a n Numeric
Rating Scale, Wong-Baker FA CES Pain Scale.
Instrukasi : terdapat 9 kategori d e nga n setiap kategori memiliki skor 1-5,
d en ga n skor total antara 9-45:
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Me na n gi s
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
 COMFORT scale
Tanggal/ w a k t u
Kategori Skor

Kewaspadaan 1 – tidur pu l a s / n y e n y a k
2 – tidur k u r a n g n y e n y a k
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert

Ketenangan 1 – tenang
2– a g a k c e m a s
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panik

Distress 1 – t i dak a d a re spi ra si s p o n t a n d a n ti d ak a d a

pernapasan batuk
2– respi r asi s p o n t a n d e n g a n sedikit/ t i dak a d a
r e s p o n s t e r h a d a p ventilasi
3– k a d a n g - k a d a n g b a t u k a t a u t e r d a pa t t a h a n a n
t e r h a d a p ventilasi
4– s e r i n g batuk , t e r d a p a t t a h a n a n / pe r la wa n a n
t e r h a d a p ventilator
5 –melawan s e c a r a aktif t e r h a d a p
ventilator,
b a t u k t eru s- me neru s/ ter sedak
LANJUTAN.......
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak

Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan

2– kadang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergerakan aktif termasuk badan
dan kepala
Tonus otot 1 – otot relaks spenuhnya, tidak ada tonus otot
2– penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari
tangan dan kaki
5 – kekauan otot ekstrim dan refleksi jari
tangan dan kaki
LANJUTAN......
T e g a n g a n w a ja h
Teka nan d a r a h b a s a l
Denyut jantung Bas al
1 – otot wa j a h re l a ks s e p e n u h n y a
2 – t o n u s otot w aj a h norma l, t i da k terlihat
t e g a n g a n otot wa j a h y a n g n y a t a
3 – te r ny a t a b e b e r a p a otot wa j a h terlihat
nyata
4– t e g a n g a n h a m p i r di s e l u ru h otot w a j a h
5 – s e lu ruh otot wa j a h t e g a n g , m e r i n g i s
1 – t e k a n a n d a r a h di b a w a h b a t a s n o r m a l
2 – t e k a n a n d a r a h b e r a d a di a t a s n o r m a l s e c a r a
k o ns i s t e n
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 1 5 %
d i a t a s b a t a s n o r m a l (1-3 kali d a l a m o b s e r v a s i s e l a m a 2 m e ni t)
4 – seringnya peningkatan tekanan darah sesekali
≥ 1 5 % d i a t a s b a t a s n o r m a l ( > 3 kali d a l a m o b s e r v a s i s e l a m a 2
m e ni t)
5 – p e n i n g k a t a n t e k a n a n d a r a h te r u s m e n e r u s ≥
15%
1 – d e n y u t j a n t u n g di b a w a h b a t a s n o r m a l
2 – d e n y u t j a n t u n g b e r a d a di a t a s n o r m a l s e c a r a
k o ns i s t e n
3 – p e n i n g k a t a n d e n y u t j a n t u n g s e s e ka li ≥ 1 5 %
d i a t a s b a t a s n o r m a l (1-3 kali d a l a m o b s e r v a s i s e l a m a 2 m e ni t)
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 1 5 %
d i a t a s b a t a s n o r m a l ( > 3 kali d a l a m o b s e r v a s i s e l a m a 2 m e ni t)
5 – p e n i n g k a t a n d e n y u t j a n t u n g te r us m e n e r u s
≥ 15%
3. Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan u m u m
b) Status mental
c) Pemeriksaan sendi
d) Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien den gan m en ggu na k a n kriteria di bawah ini
Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, m a m pu melawan tahanan kuat
4 Ma m p u melawan tahanan ringan
3 Ma m p u bergerak melawan gravitasi
2 Ma m p u bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak ma mpu
melawan gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot

e) Pemeriksaan sensorik
f) Pemeriksaan neurologi
g) Pemeriksaan k h u su s
LANJUTAN..........
Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi
tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Kelima tanda ini adalah :
1 ) D istribus i ny eri s uperficial atau non-anatom ik.
2 ) G ang g uan s ens orik atau m otorik non-
anatom ik. 3 ) Verbalisasi berlebihan akan nyeri
(over-reaktif).
4) Reaks i ny eri y ang berlebihan s aat m enjalani tes /pem erik saan
nyeri.
5 ) Keluhan akan nyeri y a n g tidak konsisten (berpindah-pindah)
saat digerakkan y a n g s a m a dilakukan pada posisi y a n g berbeda
(distraksi).
4. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)
a) Membantu mencari penyebab nyeri akut/kronik pasien.
b) Mengidentifikasi area persarafan/cedera otot lokal atau difus y ang
terkena.
c) Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan y ang
berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan atau
terapi obat.
d) Membantu menegakkan diagnosis.
e) Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan
respon terhadap terapi.
f) Indikasi : kecurigaan saraf terjepit, mono-/poli-neuropati,
radikulopi.
5. Pemeriksaan sensorik kuantitatif :
a) Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak
nyeri) : getaran.
b) Pemeriksaan sensorik mekanik
(nyeri)
: tusukan jarum, tekanan.
c) Pemeriksaan sensasi suhu
(dingin, hangat, panas).
d) Pemeriksaan sensasi persepsi.
6. Pemeriksaan radiologi
Pemilihan pemeriksaan radiologi : bergantung pada lokasi dan
karakteristik nyeri.
a)Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,
ketidak segarisa n v ertebrata, s pondilolistesis, sp ondilolisis ,
neoplas m a).
b)MRI : gold standart dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi
diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruang diskusi,
keganasan, kompresi tulang belakang, infeksi).
c)Ct-Scan : evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus stenosis
spinal.
Radionuklida Bone-scan
7. A s e s s m e n psikologi
a)Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi

cemas, ketakutan, depresi.

b) Nilai adanya g a n g g u a n tidur, masalah terkait

pekerjaan.
c) Nilai adanya dukungan sosial, interkasi
sosial.
 C. FARMAKOLOGI OBAT
ANALGETIK
1. Lidocain temple (Lidocaine patch) 5 %
Indikas i : s anga t baik untuk nyeri neuropatik (m is alnya neuralg ia pas ca-herpetik,
neuropati diabetetik, neuralgia pasca pembedahan), nyeri punggung bawah, nyeri miofasil,
osteoarthritis.

2. Eutectic Mixture of Lokal Anesthetics (EMLA)

a) Mengandung lidocain 2, 5 % dan prilokain 2, 5 % .
b) Indikasi : anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada membran mukosa
genital untuk pembedahan minor superficial dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi infiltrasi.
3. Paracetamol
Efek analgetik untuk nyeri ringan – sedang dan anti-piretik. Dapat dikombinasikan dengan
opioid untuk memperoleh efek analgetik yang lebih besar.
4. Non Steroid Anti Inflamation Drugs (NSAID)
a. Efek analgetik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-sedang, anti-piretik.
b. Ketorolac : Merupakan satu-satunya NS A ID yang tersedia untuk parenteral. Efektif untuk
nyeri sedang-berat .
5. Efek samping pada Antidepresan
Indikasi : nyeri neuropatik (neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik, cedera
s araf perifer, nyeri sentral).
6. Anti-konvulsan
Carbamazepine : efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping : somnolen,
g a ng g u an berjalan, pusing.
Gabapentin : merupakan obat utama dalam mengobati nyeri
pilihan
neuropatik
7. Antagonis kanal natrium
Indikasi : nyeri neuropatik dan pasca- operasi.
8. Antagonis kanal kalsium
Ziconotide : merupakan antagonis kanal kalsium ya ng paling efektif
sebagai ANALGETIK.
Nimodipin, Verapamil : mengobatti migraine dan sakit kepala kronik
9. Tramadol
Merupakan ANALGETIK ya ng lebih paten daripada N S A I D oral, dengan efek
samping y a ng lebih sedikit/ringan. Berefek sinergistik dengan medikasi
NSAID.
Indikasi : efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri kanker,
osteoarthritis, nyeri p un g g u ng bawahan neuropati DM, fibromyalgia,
neuralgia pasca- herpetik, nyeri pasca- operasi.
D. M A N A J E M E N N Y E R I A K U T
1. Nyeri akut merupakan nyeri y ang terjadi < 6 minggu.

2. Lakukan ase s s m e n nyeri : m ulai dari hing g a

anam n esis pemeriksaan penunjang.

3 . Tentukan m ekanis m e nyeri :

a.Nyeri somatic

b.Nyeri visceral

c.Nyeri neuropatik

4. Tatalaksana
sesuai mekanisme
nyerinya
E. M A N A J E M E N N Y E R I K R O N I K
1. Lakukan asessme n nyeri :
2. Tentukan mekanisme nyeri :
a. Manajemen bergantung pada jenis/klasifikasi nyerinya.
b. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri.
c. Terbagi menjadi 4 jenis : Nyeri Neuropatik, Nyeri otot : tersering adalah nyeri
m iofasial, N y eri Inflam asi (dikenal jug a deng an ny eri nos is eptif), N yeri
is tilah mekanis/kompresi
3. Nyeri kronik : nyeri y ang persisten/ berlangsung > 6 bulan.
4. Asessm en lainnya :
a. A se ssmen psikologi,
b. Masalah pekerjaan dan disabilitas,
c. Faktor yang mempengaruhi
1) Kebiasaan akan postur leher dan kepala y ang buruk
2) Penyakit lain y an g memperburuk/memicu nyeri kronik pasien
d. Hambatan terhadap tatalaksana
LANJUTAN......
5. Manajemen nyeri kronik
a) Prinsip level 1 :
1) B u atlah rencana perawatan tertulis secara
komprehensif (buat tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan
aktivitas fisik, manajemen stress, kurangi nyeri).
2) Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan
untuk meningkatkan fungsinya.
3) Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku
kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu
mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi.
4) Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan,
ketakutan pasien).
b) Manajemen level 1 : menggunakan pendekatan standar dalam
penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi, intervensi,
non-farmakologi dan tetapi pelengkap/tambahan.
C) Manajemen level 1 lainnya
1) N S A I D dapat digunakan untuk nyeri ringan- sedang atau nyeri
non-neuropatik.
2)Skor DIRE : digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi
terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik dan non-
kanker.
 S k o r D I R E ( D i a n g n o s i s , Intractibility, Risk, Efficacy)
Skor Faktor Penjelasan
Diagnosis 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanya
diagnosis medis yang pasti. Misalnya : fibromyalgia, migraine, nyeri punggung
tidak spesifik
2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang
menetap dengan temuan obyektif medium. Misalnya : nyeri punggung dengan
perubahan degenerative medium, nyeri neuropatik.
3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan obyektif nyata. Misalnya :
penyakit iskemik vascular berat, neuropati lanjut, stenosis spinal berat.

Intractibility 1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam
(Keterlibatan) manajemen nyeri.
2 = beberapa terapi telah dilakukan terapi pasien tidak
sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat
hambatan (financial, transportasi, penyakit medis).
3 = pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respon terapi tidak
adekuat.
Risiko (R) R = jumlah skor P + K + R + D
Psikologi 1 = disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi
terapi. Misalnya : gangguan kepribadian, gangguan afek berat.
2 = gangguan jiwa/kepribadian medium/sedang. Misalnya : depresi, gangguan
cemas.
3 = komunikasi baik : tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang
signifikan.
LANJUTAN.......
Kesehatan 1 = p e n g g u n a a n o b a t akhir-akhir ini, alkohol berlebihan,
p e n y a l a h g u n a a n obat.
2 = m e d i k a s i u n t u k m e n g a t a s i st re s s , a t a u ri wayat remi si
P s i k o far m ak a .
3 = t i dak a d a riwayat p e n g g u n a a n oba t - oba t a n .
Reliabilitas 1 = banyak masalah : penyalahgunaan obat, bolos kerja/jadwal
kontrol, komplians buruk.
2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, terapi secara
keseluruhan dapat diandalkan.
3 = sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal kontrol, dan terapi).
Dukungan sosial 1 = hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat,
kehilangan peran dalam kehidupan normal.
2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam
sosial.
3 = keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam
kerja/sekolah, tidak ada isolasi sosial.
Efikasi 1 = fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan
penggunaan dosis obat sedang – tinggi.
2 = fungsi meningkat terapi kurang efisien (tidak menggunakan opioid
dosis sedang-tinggi).
3 = perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai
dengan dosis y an g stabil.
Skor total = D + I+ R + E
LANJUTAN.......

Keterangan :
Skor 7-13 : tidak sesuai untuk menjalani
terapi opioid jangka panjang.
S kor 1 4 -2 1 : s e suai untuk m enjalani
terapi opioid jangka panjang.
F. M A N A J E M E N N YE R I P A D A PEDIATRIK

1. Prevalensi nyeri y a n g sering dialami anak adalah : Sakit kepala kronik,

trauma, sakit perut dan psikologi.
2. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons y a n g berbeda
terhadap kerusakan jaringan y a n g s a m a atau sederajat.
3. Neonatus lebih sensitive terhadap stimulasi nyeri.
4. Pemberian Analgetik
LANJUTAN......
a“.B y th e la d d e r” : pem berian AN ALGETIK s ecarabertahap s e suai
deng a n level nyeri anak (ringan, sedang, berat).
b“.By the clock” : mengacu pada waktu pemberian ANALGETIK
c“.By the child” : mengacu pada pemberian ANALGETIK y a n g sesuai
dengan kondisi masing-masing individu.
d“.By the mouth” : mengacu pada jalur pemberian
oral. eA. nalgetik dan an e ste si reg ional : epidural atau
s pinal.
f.Manajemen nyeri kronik : biasanya memiliki penyebab m ultiple, dapat
melibatkan komponen nosiseptif dan
neuropatik.
gP.anduan penggunaan opioid pada anak
hT.erapi alternative/tambahan :
1K)onseling.
2M) anipulas i Chiropractic.
F. M A N A J E M E N N Y E R I P A D A K E L O M P O K
U S I A LANJUT G E R I A T R I
1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang-orang yang
berusia ≥ 6 5 tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua
kali lipat dibandingkan dewasa muda.
3. Penyakit y ang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah
arthritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-
herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degeneratif.
4. Lokasi y ang sering mengalami nyeri : sendi
utama/penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah dan kaki.
LANJUTAN......
5.Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang
buruk adalah :
a.Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai
manajemen nyeri pada geriatri.
b.Asessmen nyeri yang tidak adekuat.
c.Keengganan dokter untuk meresepkan
opioid.
6.Asessmen nyeri pada geriatri yang valid, reliable dan
dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale
seperti dibawah ini :
 Functional Pain Scale
Skala Keterangan
nyeri
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit
terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat
menggunakan telepon, menonton Tv, atau
membaca
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat
menggunakan telepon, menonton Tv, atau
membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak berbicara
karena nyeri)