PANDUAN ASESMEN NYERI

A. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah proses dimana dokter, perawat atau tenaga medis lain
mengevaluasi data pasien secara subyektif atau obyektif untuk menganalisa dan
membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal proses dimana dokter atau tenaga
medis lain mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
3. Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter dan
tenaga medis lain megevaluasi data pasien rawat jalan
4. Asesmen ulang pasien adlah tahap lanjut dimana dokter, perawat atau tenaga medis
lain mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinis.
5. Rekam medis adalah berkas berisi catatan tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
6. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memoerbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal

B. RUANG LINGKUP
1. Kategori asesmen pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen keperawatan
2. Asesmen Ulang
a. Asesmen ullang skala nyeri dilakukan setiap 1 jam setelah pentalaksanaan nyeri,
sebelum transfer pasien, pada pasien nyeri kardiak dilakukan asesmen setiap 5
 menit pemberian nitrat dan pada pasien nyeri akut atau kronik dilakukan asesmen
ulang setiap 30 menit setelah penatalaksanaan nyeri
b. Bagian asesmen menilai kondisi pasien untuk diterapi
c. Bagian plan berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi dan pemantauan khusus untuk memantau kondisi pasien
C. BATASAN OPERASIONAL
1. Asesmen pasien adalah suatu proses penilaian terhadap kondisi pasien yang
dilakukan oleh dokter, perawat, dan lain-lain tenaga profesional kesehatan yang
terdiri dari 3 (tiga) proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social, dan riwayat
kesehatan pasien.
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan “imajing diagnostic”
(radiologi) untuk mengidentifikasikan kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
2. Rawat jalan adalah unt pelayanan yang memberikan pelayanan rawat jalan/poliklinik
3. Rawat inap adalah unit pelayanan yang memberikan pelayanan rawat inap
4. Emergensi adalah unit pelayanan yang memberikan pelayanan gawat darurat atau
membutuhkan pertolongan segera.
5. Anestesi adalah proses pembiusan tkepada pasien agar pasien tidak merasakan nyeri
saat dilakukan tindakan yang terdiri dari anestesi local. Regional dan general
6. Nyeri adalah suatu perasaan tidak nyaman yang dirasakan oleh pasien yang berobat.
D. TATALAKSANA
1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
a. Anamnesis
i. Keluhan utama
ii. Riwayat penyakit sekarang
iii. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
iv. Riwayat Alergi
 v. Riwayat penyakit dalam keluarga
vi. Riwayat pekerjaan
vii. Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan fisik
i. Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rectum

ii. Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)
2. Asesmen keperawatan
a. Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
 i. Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
ii. Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
b. Asesmen Nyeri
i. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut:

\
d) Pada anak usia < 6 tahun menggunakan flacc score

Interpretasi : Skor 1-3 : nyeri ringan

Skor 4-6 : nyeri sedang
Skor 7-10 : nyeri hebat
 e) Pada bayi usia 0-2 bulan menggunakan CRIES scale pain

0 1 2 Skor

Menangis Tidak Nada tinggi

Perlu O2 untuk Tidak <30% >30 %

saturasi >95%

Peningkatan Denyut jantung Denyut jantung Denyut jantung

tanda vital dan tekanan dan tekanan dan tekanan
darah sama darah darah
atau lebih meningkat meningkat
rendah pra <20% dari >20% dari
operasi keadaan keadaan
preoperasi preoperasi

Ekspresi Tidak ada Meringis Menyeringai

Tidak tidur Tidak Bangun Bangun terus

dengan interval menerus
sering

Total Skor

Interpretasi

- Skala 0 : Tidak nyeri

- Skala 1 – 3 : Nyeri ringan

- Skala 4 – 7 : Nyeri sedang

- Skala 8 – 10: Nyeri Berat
 f) Pada pasien penurunan kesadaran menggunakan COMFORT scale

Kategori Skor

Kewaspadaan 1 – tidur pulas/nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
2 – agak cemas
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panik
Distress 1 – tidak ada respires spontan dan tidak ada batuk
Pernapasan 2 – respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respons terhadap ventilasi
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus/tersedak
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan
2 – kadang-kadang bergerak perlaha
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif/gelisah
5 – pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
Tegangan 1 – otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan 1 – tekanan darah di bawah batas normal
darah basal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% diatas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% diatas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
Denyut Jantung 1 – denyut jantung di bawah batas normal
basal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% diatas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% diatas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
Skor total
Interpretasi Nilai:

- Skor 8 – 16 Nyeri ringan

- Skor 17 – 26 Nyeri sedang

- Skor 27 – 45 Nyeri berat

g) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
h) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri sesuai konsep PQRST:
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
i) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
j) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
  Dihentikan bila skor nyeri 0
k) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤
3
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
l) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
E. DOKUMENTASI
Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam
proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa
“ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien
tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. dimiliki suatu dokumentasi
agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi,
terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat