PENGUKURAN

TANDA-TANDA
VITAL
KOMITEKEPERAWATAN
PENGUKURAN TANDA-TANDA
VITAL
 PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
Definisi
Tanda-tanda vital/vital sign merupakan parameter tubuh
yang terdiri dari tekanan darah, denyut nadi, frekuensi
pernapasan, dan suhu tubuh yang digunakan untuk
membantu menentukan status kesehatan seseorang.

Pengukuran tanda-tanda vital meliputi:

1. Tekanan darah
2. Suhu tubuh
3. Laju pernapasan
4. Denyut nadi
 TUJUAN DILAKUKAN PENGUKURAN TTV
a) Menjadi indikator fungsi dasar sistem tubuh manusia
b) Menilai kesehatan fisik umum
c) Membantu menegakkan diagnose
d) Mengidentifikasi adanya gangguan medis akut
e) Mendeteksi apabila ada kemungkinan penyakit kronis
f) Mengukur seberapa baik tubuh bisa mengatasi stres fisiologis
g) Menunjukkan kemajuan terapi perawatan
INDIKASI DILAKUKAN PENGUKURAN TTV
Secara garis besar, pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan
pada semua pasien untuk menilai pola hidup serta
mengidentifikasi faktor-faktor risiko gangguan sistem tubuh.
 TEKANAN DARAH
Dilakukan untuk menilai tekanan pada pembuluh arteri ketika darah
dipompa oleh jantung ke seluruh tubuh. Pengukuran menggunakan alat
sphygmomanometer dan stetoskop untuk mendengarkan systole -
diastole.

Klasifikasi hasil pengukuran tekanan darah pada orang dewasa dengan

usia > 18 tahun menurut Guideline JNC-VII:
BP Category Systolic BP Diastolic BP
(mmHg) (mmHg)
Normal Less than 120 and Less than 80
Pre-Hypertension 120-139 or 80-89
High Blood Pressure 140-159 or 90 – 99
(Hypertension) Stage 1
High Blood Pressure 160 or higher or 100 or higher
(Hypertension) Stage 2
 SUHU TUBUH
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai keseimbangan antara
pembentukan dan pengeluaran panas yang diatur pada
hipotalamus. Suhu tubuh normal berkisar antara 36,50C - 37,5OC.

Alat pengukuran suhu adalah termometer.

Lokasi pengukuran suhu di antaranya:

-Oral (di bawah lidah)3-5 menit.
-Aksila 5-10 menit.
-Rektal 1-2 menit
 LAJU PERNAPASAN
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai proses inspirasi dan ekspirasi dalam
satuan waktu/menit.

Rentang normal RR (Respiratory rate) berdasarkan klasifikasi usia:

Faktor lain yang
Age (years) Respiratory Rate (breaths mempengaruhi frekuensi
per minute)
0-1 30 – 60
pernapasan :
1-3 24 – 40 i) Jenis kelamin
3-6 22 – 34
ii) Suhu tubuh
6-12 18 – 30
>12 12 – 16 iii) Posisi tubuh
iv) Aktivitas
 LAJU PERNAPASAN
Yang turut dikaji
Kecepatan
a)Takipnea
b)Bradipnea
c)Apnea
Irama
d)Regular
e)Pernapasan cheyne-stoke (periode apnea diselingi dengan hiperpnea
f)Pernapasan biot’s/ataksia (periode apnea yang tiba-tiba diselingi periode
pernapasan konstan dan dalam).
Usaha Bernapas
Penilaian terhadap kontraksi otot-otot tambahan saat bernapas misalnya otot
interkostalis.
 LAJU PERNAPASAN
Bunyi Napas
Normal
-Vesikuler: Terdengar lembut dan halus.
-Bronchovesikuler: Merupakan gabungan dari suara napas bronchial
dan vesikuler.

Tambahan/abnormal
-Crackles: Bunyi yang berlainan akibat ada penundaan pembukaan
kembali jalan napas yang menutup.
-Wheezing (mengi): Bunyi seperti bersiul dan kontinu.
-Ronchi: Bunyi gaduh yang berasal dari gerakan udara melewati jalan
napas yang menyempit akibat obstruksi jalan napas.
- Pleural fiction rub: Suara tambahan yang timbul akibat
terjadinya peradangan pada pleura sehingga permukaan
pleura menjadi kasar. Terdengar seperti bunyi gesekan
jari tangan dengan kuat di dekat telinga.
 DENYUT NADI
Denyut nadi adalah gelombang darah yang dapat dirasakan karena dipompa ke
dalam arteri oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Denyut nadi diatur oleh sistem
saraf otonom. Rentang normal denyut nadi adalah 60-100x/menit.

Berikut beberapa lokasi yang sering digunakan

untuk merasakan denyut nadi:
-Karotis
-Brachialis
-Radialis
-Femoralis
-Dorsalis pedis
PENGKAJIAN NYERI
 PENGKAJIAN NYERI
DEFINISI NYERI
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan jaringan yang rusak atau cenderung terjadinya kerusakan
jaringan aatau segala keadaan yang menunjukkan adanya keusakan jaringan (IASP
1997).

KLASIFIKASI NYERI
1. Nyeri akut adalah nyeri onset segera dan durasi yang terbatas (kurang dari 3
bulan), yang memiliki hubungan waktu dan kausal dengan cedera atau penyakit.
2. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama (lebih
dari 6 bulan), rasa nyerinya terus ada karena kerusakan jaringan yang terus menerus
meskipun telah tejadi proses penyembuhan dan seringkali tidak diketahui
penyebabnya yang pasti.
MACAM-MACAM PENILAIAN SKALA
NYERI
 PENILAIAN SECARA SUBYEKTIF

1) Visual Analogue Scale (VAS)

Visual Analogue Scale (VAS) adalah alat yang digunakan untuk menilai skala
nyeri secara subjektif, pasien diminta untuk menilai sendiri tingkat nyerinya.

2) Numeric Rating Scale (NRS)

Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan.
Angka Interpretasi
0 Tidak nyeri
1–3 Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik)
4–6 Nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dan dapat
mendiskripsikan dapat mengikuti perintah dengan baik)

7 – 10 Nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat

mnegikuti bahkan sampai tidak respon terhadap perintah,
kesulitan menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendiskripsikannya, dan tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi.
 PENILAIAN SECARA SUBYEKTIF

3) Wong Baker FACES Pain Scale

Digunakan pada pasien (dewasa dan anak >3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. Instruksi: pasien diminta
untuk menunjuk/ memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia
rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
 PENILAIAN SECARA OBYEKTIF

FLACC Behavioural Pain Assesment Scale

Ada beberapa keadaan dimana penilaian nyeri secara subyektif tidak
bisa dilakukan seperti: pasien masih tersedasi atau diabawah
pengaruh obat anestesi dan belum mempunyai kemampuan verbal
yang baik misalnya anak dibawah 3 tahun atau geriatri.
 PENILAIAN SECARA OBYEKTIF
Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Skala nyeri ini digunakan untuk neonatus
dan anak-anak dibawah usia 1 tahun.

Berikut interpretasi dari penilaian NIPS:

1 – 3 = Nyeri ringan
4-5 = Nyeri sedang
6-7 = Nyeri berat
- Penilaian nyeri dengan NIPS tidak dapat digunakan pada
pasien yang berada dibawah pengaruh sedasi.

- Penilaian nyeri dilakukan pada pasien yang baru dating

pasien yang setelah menjalani prosedur invasive, pasien
post operasi, sepsis, pnemothorax, sesak nafas berat,
pasien dengan vemtilasi mekanik, pasien yang
menggunakan CPAP dan dengan oksigen > 40%

- Pasien dengan nyeri berat dievaluasi tiap 1 jam.

 PENILAIAN SECARA OBYEKTIF
SKALA BPS (Behavioral Pain Scale)
Penilaian nyeri pada pasien tidak sadar atau tidak berkomunikasi secara
verbal yang disebabkan karena kondisi penyakitnya (pasien kritis) atau
karena masih menggunakan mesin bantu napas/ventilator dapat
menggunakan skala nyeri BPS (pada pasien yang menggunakan mesin
ventilator).

Penilaian skala nyeri pada pasien kritis seperti di ICU tidak bisa dipisahkan
dengan penilaian keadaan pasien lainnya seperti kecemasan dan depresi.
 PENILAIAN SECARA OBYEKTIF
SKALA BPS (Behavioral Pain Scale)
Berikut interpretasi dari
penilaian BPS:

Skor 3 = Tidak nyeri

Skor 4 – 5 = Nyeri
ringan
Skor 6 – 8 = Nyeri
sedang
Skor ≥ 9 = Nyeri
berat
 WAKTU PENILAIAN NYERI
Penilaian awal nyeri .

Frekuensi penilaian ini tergantung pada kondisi pasien:

1)Lakukan Assasmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien. Asesmen nyeri mungkin hanya sekali dalam
sehari jika pasien saat datang tidak merasakan nyeri (score nyeri 0)

2)Dilakukan asesmen pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah

tatalaksana nyeri, setiap 4 jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.

4) Pasien seharusnya dinilai kembali setelah mendapatkan beberapa analgesik untuk

melihat efektifitas terapi dan kemungkinan efek samping
 PQRST PENGKAJIAN NYERI
P : Provokatif / Paliatif
Apa kira-kira penyebab timbulnya rasa nyeri? Apakah karena terkena ruda
paksa/benturan/akibat penyayatan?
Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa? Bagaimana rasanya? Apakah seperti
terbakar, tertimpa benda berat, atau nyeri tajam seperti ditusuk?
R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ditemukan? Apakah juga
menyebar ke daerah lain? Dimana area penyebarannya?
S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan skala nyeri
T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/dirasakan? Seberapa sering
keluhan nyeri tersebut dirasakan/terjadi? Apakah terjadi secara mendadak atau
bertahap? Akut atau kronis?
TERIMA KASIH