Lembaran Kerja 3

Pengkajian Nyeri Pasien Paliatif

Kompetensi dasar :
Mahasiswa mampu melakukan pengkajian nyeri pada pasien paliatif

Tujuan pembelajaran:
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa mampu melakukan pengkajian nyeri pada pasien paliatif
dengan tepat.
Kegiatan sebelum praktikum
1. Coba saudara jelaskan jenis-jenis nyeri yang saudara ketahui!

Jenis-jenis nyeri :
1. Nyeri akut merupakan rasa sakit yang tidak berlangsung lama, yaitu tidak lebih dari 6
bulan. Normalnya, nyeri yang satu ini diakibatkan oleh cedera dan akan lebih mudah hilang
ketika ditemukan penyebabnya. Awalnya, nyeri akut menimbulkan rasa sakit yang sangat
tajam dan berkurang intensitasnya seiring dengan berjalannya waktu. Beberapa penyebab
umum terjadinya nyeri akut : Patah tulang, Pasca-operasi, Melahirkan, Luka dan luka bakar.

2. Nyeri kronis merupakan nyeri yang biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. nyeri
kronis membuat sinyal rasa sakit akan tetap tertinggal pada sistem saraf dalam beberapa waktu
yang cukup lama Walaupun tidak mempunyai cedera apapun, jenis nyeri yang satu ini bisa
saja dirasakan karena beberapa kondisi berikut: Sakit kepala, Menderita kanker, Nyeri pada
punggung dan sistem saraf, Radang sendi.
3. Nyeri nosiseptif (nociceptive pain) adalah nyeri yang timbul akibat dari respons cedera
terhadap jaringan kulit, otot, sendi, dan organ dalam (perut dan usus). Nyeri nosiseptif terbagi
atas dua macam, yaitu nyeri viseral dan somatik.

a. Nyeri viseral adalah Cedera pada organ tubuh bagian dalam akan menyebabkan nyeri.
Umumnya, rasa nyeri tersebut dapat terasa di sekujur tubuh termasuk dada, perut, dan
panggul. Nyeri viseral biasanya menimbulkan tekanan, rasa sakit, dan kram. Bahkan, ada
beberapa gejala lain, seperti muntah dan kenaikan suhu tubuh. Ini dia beberapa penyebab yang
mungkin menimbulkan nyeri viseral: Batu ginjal, Usus buntu akut, Pankreatitis, Gangguan
pencernaan

b. Nyeri somatik adalah nyeri yang lebih sering muncul pada jaringan tubuh luar. Jaringan
tersebut meliputi kulit, otot, tulang, sendi, dan jaringan ikat. Nyeri somatik biasanya lebih
mudah dideteksi dibandingkan viseral karena rasa sakitnya hanya berada di satu tempat. Rasa
nyeri somatik biasanya dideskripsikan dengan rasa seperti ditusuk-tusuk pada bagian tubuh
tertentu.

4. Nyeri neuropati merupakan jenis sakit yang sering terjadi akibat adanya kerusakan pada
sistem saraf seperti adanya gangguan pada saraf tepi. Rasa sakit yang satu ini menyebabkan
sensasi terbakar. Orang yang mengalami nyeri neuropati biasanya merasakan tubuhnya seperti
membeku, mati rasa, kesemutan, hingga terasa ditusuk-tusuk. Ada pun beberapa kondisi yang
menjadi faktor mengapa kategori rasa nyeri ini muncul, seperti: Kecanduan alkohol,
Kecelakaan, Infeksi, HIV, Radiasi dan obat-obatan kemoterapi, Penyakit parkinson
5. Phantom pain merupakan rasa sakit yang terus berlangsung, yang biasanya dialami oleh
orang yang baru saja menjalani proses amputasi. Walaupun anggota tubuhnya telah hilang,
para penderita phantom pain masih merasakan keberadaan kaki atau tangan yang sudah
diamputasi. Jenis nyeri ini umumnya menyebabkan sensasi terbakar, gatal, dan merasa
tubuhnya mendapat tekanan. Durasi phantom pain pun bervariasi.

2. Sebutkan instrument yang bisa digunakan untuk menilai nyeri yang dirasakan pasien!
1. NRS (Numeric Ratting Scale): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering
digunakan. Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita dapat
menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri ringan), 5-6
(nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).
2. VAS (Visual Analog Scale): Skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm, dengan
deskripsi pada masing-masing angkanya. <4 (nyeri ringan), 4-7 (nyeri sedang) dan 7-19 (nyeri
berat).
3. Wong-Baker Faces Pain Scale: Instrumen pengkajian nyeri ini biasanya digunakan pada
pasien anak-anak kurang dari 12 tahun. Pengkajian nyeri dipusatkan pada ekspresi wajah yang
terdiri dari enam animasi wajah, dari ekspresi tersenyum, kurang bahagia, sedih, dan wajah
penuh air mata (rasa sakit yang paling buruk).
4. Nonverbal Adult Pain Scale (NVPS): Instrumen ini dapat digunakan pada pasien dewasa
yang mengalami penurunan kesadaran (terintubasi dan tersedasi). NVPS terdiri dari 3
indikator perilaku dan fisiologi (tekanan darah, denyut jantung, respiratory rate, kulit)
5. FLACC Scale: Pengkajian nyeri yang terdiri dari item wajah, kaki, aktivitas, tangisan, dan
kenyamanan. Instrumen ini dapat digunakan pada orang dewasa yang mengalami gangguan
komunikasi verbal. Hasil FLACC dapat ditentukan dengan skor 0 (nyaman), 1-3 (ringan), 4-6
(sedang) dan 7-10 (berat).
6. Comfort Scale: Instrumen ini sangat cocok digunakan dalam mengkaji tingkat distres
psikologis pada pasien kritis anak-anak di bawah usia 18 tahun dan juga pada pasien dewasa
yang terpasang ventilator. Comfort scale terdiri dari 8 item indikator penilaian yakni
kewaspadaan, ketenangan, respon pernapasan, gerakan fisik, ketegangan wajah, gerakan otot,
tekanan darah dan denyut nadi. Hasil penilaian terdiri dari 1-5, dimana 1 merupakan tidak
berespon dan 5 paling tidak nyaman.
7. Behavior Pain Scale (BPS) adalah instrumen pengkajian nyeri pada pasien kritis. BPS
terdiri dari tiga item penilaian yakni ekspresi wajah, pergerakan bibir atas dan komplians
terhadap ventilator. Setiap item tersebut memiliki 1-4 skor. Jika ditemukan hasil <3
menandakan tidak nyeri, sementara jika skor 12 (sangat nyeri).
8. CRIES Scale: Pengkajian nyeri dengan melihat adanya tangisan, oksigenasi, vital signs,
ekspresi wajah dan tidur (sleepless).
9. Critical-Care Pain Observasion Tool (CPOT) merupakan instrumen pengkajian nyeri
yang terdiri dari 4 item penilaian yakni ekspresi wajah, pergerakan badan, tegangan otot dan
keteraturan dengan ventilator (pasien terintubasi) dan tidak terintubasi. Total skor CPOT
adalah 8 (semakin tinggi skor yang didapat mengindikasikan tingkat nyeri yang dialami
pasien).
10. Post Operative Pain Score (POPS)
 11. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
12. The Children’s Hospital Of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS)

3. Jelaskan dengan ringkas bagaimana proses ternyadinya nyeri!

Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel yaitu nosisepsi, sensitisasi perifer,
perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan
inhibisi. Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses
tersendiri : tranduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen menerjemahkan stimulus (misalnya
tusukan jarum) ke dalam impuls nosiseptif. Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat dalam proses ini,
yaitu serabut A-beta, A-delta, dan C. Serabut yang berespon secara maksimal terhadap stimulasi non
noksius dikelompokkan sebagai serabut
penghantar nyeri, atau nosiseptor. Serabut ini adalah A-delta dan C. Silent nociceptor, juga terlibat
dalam proses transduksi, merupakan serabut saraf aferen yang tidak bersepon terhadap stimulasi
eksternal tanpa adanya mediator inflamasi.
Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan menuju kornu dorsalis medula spinalis,
kemudian sepanjang traktus sensorik menuju otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan
penerima aktif dari sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis medula spinalis
dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron spinal.
Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri (pain related neural signals). Proses
ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula spinalis, dan mungkin juga terjadi di level lainnya.
Serangkaian reseptor opioid sepertimu, kappa, dan delta dapat ditemukan di kornu dorsalis. Sistem
nosiseptif juga mempunyai jalur desending berasal dari korteks frontalis, hipotalamus, dan area otak
lainnya ke otak tengah (midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula spinalis. Hasil
dari proses inhibisi desendens ini adalah penguatan, atau bahkan penghambatan (blok) sinyal
nosiseptif di kornu dorsalis.
Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi merupakan hasil dari interaksi
proses transduksi, transmisi, modulasi, aspek psikologis, dan karakteristik individu lainnya. Reseptor
nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang
berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap
stimulus kuat yang secaara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga Nociseptor. Secara
anatomis, reseptor nyeri (nociseptor) ada yang bermiyelin dan ada juga yang tidak bermiyelin dari
syaraf aferen. (Anas Tamsuri, 2006)

Kegiatan selama praktikum

Nyeri Pasien Paliatif
Pasien paliatif terminal menderita nyeri akibat dari penyakitnya, efek dari pengobatannya, faktor psikis,
dan factor-faktor lain yang memerlukan penilaian individual serta pendekatan yang detail dan
menyeluruh. Untuk dapat memberikan tatalaksana nyeri yang baik dan memadai, selain pemahaman
tentang layanan paliatif, perlu juga pemahaman tentang nyeri berkaitan dengan definisi, psikofisiologi dan
patofisiologi nyeri serta pedoman tatalaksana nyeri baik terapi nyeri farmakologis maupun terapi nyeri
non farmakologis.

Penilaian Gejala Nyeri

PQRST:
- P : Paliatif ; penyebab nyeri ,
- Q : Quality;kualitas nyeri,
- R : Regio; lokasi dan penyebaran nyeri,
- S : Subyektif; deskripsi oleh pasien mengenai tingkat nyerinya,
- T : Temporal : periode/waktu yang berkaitan dengan nyeri

OPQRS:
- Onset: tentukan kapan terjadinya nyeri
- Provocation: apa yang memperburuk nyeri. Apakah posisi? Apakah memburuk dengan menarik
napas dalam atau palpasi pada dada? Apakah nyeri menetap
- Quality (kualitas): Tanyakan bagaimana jenis nyerinya. Biarkan pasien menjelaskan dengan
bahasanya sendiri.
- Radiation (radiasi): Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh yang lain? Di mana?
- Severity (keparahan): Gunakan perangkan penilaian nyeri (sesuai untuk pasien) untuk
pengukuran keparahan nyeri yang konsisten. Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai
kembali keparahan nyeri dan apakah nyeri berkurang atau memburuk

COLDERRA:
- Characteristic (karakteristik): Apakah nyeri bersifat tumpul, sakit, tajam, menusuk atau menekan.
- Onset : Kapan nyeri mulai terasa
- Location: lokasi nyeri
- Duration: durasi, berapa lama nyeri berlangsung; terus menerus atau hilang timbul
- Exacerbation (eksaserbasi): Apa yang memperburuk nyeri
- Radiation (radiasi): penyebaran
- Relief (pereda) Apa yang meredakan nyeri
- Associated sign/symptom (tanda-tanda dan gejala yang berhubungan) Mual, cemas, perasaan
lainnya.

Penilaian Intensitas Nyeri:

Berikut ini Lembar Pengkajian Nyeri yang bisa digunakan:
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Durasi:
6. Seberapa derajat nyeri anda saat ini?(beri lingkaran)

7. Berapa derajat nyeri yang terhebat selama 4 minggu terakhir? (beri lingkaran)

8. Berapakah rerata derajat nyeri anda dalam 4 minggu terakhir?

9. Deskripsikan nyeri anda (pilih salah satu)

a. Nyeri persisten tanpa fluktuasi
b. Nyeri menyerang dengan periode bebas nyeri diantaranya
c. Nyeri persisten dengan serangan nyeri hebat mendadak
d. Nyeri sedang menyerang dengan periode nyeri ringan diantaranya
10. Apakah nyeri anda menjalar ? YA/ TIDAK
11. Tandai daerah nyeri anda
 12. Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda silang (X) pada kolom yang tersedia

Nilai minimal 0 dan nilai maksimal 35, tambahkan skor 2 bila nyeri menjalar
- Skor 0-12 : nyeri murni nosiseptif
- Skor 13-18 : meragukan adanya komponen nyeri neuropatik
- Skor > 19 : jelas ada komponen neuropatik
13. Adakah penyakit penyerta ?
14. Riwayat pengobatan sebelumnya ?
15. Kapan nyeri anda memburuk ? (pagi, siang, malam)
16. Hal-hal yang memprovokasi munculnya nyeri anda ?
17. Seberapa besar pengobatan anda sebelumnya menolong anda ?
18. Apakah mengganggu tidur ?
19. Adakah riwayat trauma sebelumnya ?

Kesimpulan
1. Nyeri akut / kronik
2. Derajat nyeri saat ini ringan/ sedang/ berat
3. Tipe nyeri nosiseptif/ campuran/ neuropatik
4. Rencana tindak lanjut :

Pemeriksa (Nama terang dan paraf) ............................................

Tanggal...............................

Pengkajian Nyeri Populasi Khusus

Critical Care Pain Obserbvation Tool (CPOT) merupakan instrument asesmen nyeri yang digunakan pada
pasien yang tidak sadar (tidak bisa mengungkapkan keluhan nyeri secara verbal) dengan melakukan
penilaian pada 4 kategori yaitu ekspresi wajah, gerakan tubuh, ketegangan otot dan kepatuhan terhadap
pemakaian ventilator atau vokalisasi. Indikasi CPOT adalah untuk digunakan di ruang perawatan intensive
baik untuk orang dewasa maupun anak-anak, dimana terjadi penurunan kesadaran dan atau pemasangan
alat pernafasan (adanya intubasi maupun telah dilakukan ekstubasi).

Silahkan dilengkapi tabel dibawah ini:

Perangkat pengkajian nyeri Critical Care Pain Obserbvation Tool
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi wajah Rileks 0 Tidak ada ketegangan otot
Kaku 1 Mengerutkan kening,
mengangkat alis
Meringis 2 Menggigit selang ETT.
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan abnormal 0 Tidak bergerak (tidak
kesakit-an) atau posisi
normal (tidak ada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, meyentuh
lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba
untuk duduk, tidak
mengikuti perintah,
mengamuk, mencoba keluar
 dari tempat tidur.
Aktivasi alarm Pasien kooperatif 0 Alarm tidak berbunyi
ventilator mekanik terhadap kerja
ventilator
mekanik
Alarm aktif tapi mati sendiri 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
berhenti secara spontan.
Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara jika pasien Berbicara dalam 0 Bicara dengan nada pelan
diekstubasi. nada normal atau
tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengeran
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan otot Tidak ada ketegangan otot 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang dan kaku 2 Gerakan sangat kuat.

Interpretasi:
Esesmen pasien untuk menilai derajat dan intensitas nyeri dengan menggunakan CPOT akan didapat
kesimpulan data:
0-2 : nyeri ringan/ tidak nyeri
3-4: nyeri sedang
5-6: nyeri berat
7-8: nyeri sangat berat.
Kegiatan Setelah Praktikum
1. Selain Critical Care Pain Obserbvation Tool (CPOT), coba saudara sebutkan instrument lain yang
bisa digunakan pada populasi khusus!
Nyeri pada pasien kritis di ICU dapat diukur menggunakan beberapa instrumen, yaitu
Behavioral Pain Scale (BPS), Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), Non verbal Pain Scale
(NVPS) dan Pain Assessment and Intervention Notation (PAIN).
1. BPS adalah instrumen pengkajian nyeri pada pasien kritis di ICU dalam bentuk lembar observasi
yang dikembangkan oleh Puntillo et al. BPS terdiri dari tiga indikator yaitu ekspresi wajah,
pergerakan ekstremitas atas dan penyesuaian terhadap penggunaan ventilator dengan rentang skor
1- 4. Skor minimum yaitu 3 (tidak ada nyeri) dan skor maksimum yaitu 12 (sangat nyeri).
2. CPOT dikembangkan oleh Gelinas et al yang didesain dapat digunakan pada pasien kritis di ICU
baik yang terintubasi ataupun tidak terintubasi. CPOT terdiri dari empat indikator yaitu ekspresi
wajah, pergerakan tubuh, kekuatan otot, dan dan penyesuaian terhadap penggunaan ventilator (pada
pasien yang terintubasi) atau vokalisasi (pada pasien yang diekstubasi). Setiap indikator mempunyai
skor 0-2 dengan rentang skor minimum yaitu 0 (tidak ada nyeri) dan skor maksimum 8 (sangat
nyeri).
3. NVPS dikembangkan oleh Odhner et al yang terdiri dari lima indikator yaitu ekspresi wajah,
pergerakan tubuh, mempertahankan posisi tubuh (guarding), fisiologi (tekanan darah dan nadi), dan
pernapasan (frekuensi napas, SpO2 dan penyesuaian terhadap ventilator). Tiap indikator mempunyai
rentang skor 0-2 dengan rentang skor minimum yaitu 0 (tidak ada nyeri) dan skor maksimum 10
(sangat nyeri). NVPS juga dapat digunakan pada pasien disedasi, tidak sadar (tidak untuk pasien
diintubasi) dan penggunaan ventilator mekanik.
4. PAIN merupakan salah satu instrumen yang dikembangkan oleh Puntillo et al untuk penelitian
mengenai pengkajian nyeri dan praktik analgesik yang akan digunakan oleh perawat ICU. PAIN
dikembangkan oleh tim peneliti yang terdiri dari perawat ICU dan para ahli tentang nyeri. PAIN
terdiri dari dua indikator yang mengkaji terkait perilaku (pergerakan tubuh, ekspresi wajah, dan
sikap tubuh) dan fisiologis (peningkatan nadi, frekuensi napas, tekanan darah, keringat dan pucat).
Kedua indikator tersebut dikaji menggunakan Numeric Rating Scale (0-10) dengan skor minimum 0
(tidak nyeri) dan skor maksimum 40 (sangat nyeri)
Referensi
Bervik H, Borchgrevink PC, Allen SM< et al, 2008, Assessment of Pain, British Journal of Anaesthesia,
101(1): 17-24.

Gregory J, Richardson C, 2014, The Use of Pain Assessment Tools in Clinical Practice: A Pilot Survey, J Pain
Relief, 3:140.

Hauget A, Stinson JN, McGrath PJ, 2010, Measurement of Self Reported Pain Intensity in Childrens and
Adolescents, J of Psychosomatic Res, 68:329-336.

Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, 2011, Pain Assessment in The Patient Unable to Self Report: Position
Statement with Clinical Practice Recommendations, Pain Manag Nurs, 12(4).