LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

SEHAT JIWA

LUTFIANA FAJRI
1911312002

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG

2021

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 LAPORAN PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA DI KOMUNITAS

A. DATA BIOGRAFI
Pasien
Nama : Tn.D
Tempat/Tanggal Lahir : solok, 10 Agustus 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Latar Belakang Budaya : Minang
Pemdidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pasar Ambacang

Keluarga
1. Kepala Keluarga (KK) :
2. Alamat :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Anggota keluarga :

Anggota Keluarga

No Nama Umur JK Pekerjaan Status Pendidikan Gol Riwayat Ket

Darah Kesehatan
1 Ny.P 52 P PNS Istri S1 B
2 Nn.A 19 P Mahasiswa Anak SMA O
3 Nn.H 17 P Pelajar Anak SMP B

Genogram:

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 Keterangan :

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

6. Tipe Keluarga:

Tipe keluarga klien adalah keluarga inti yang terdiri dari suami, istri, dan anak.
7. Adat/budaya terkait kesehatan:

Tidak ada.
8. Spiritual:
Klien mengatakan ia beragama islam, klien juga mengatakan ia melakukan ibadah
wajib dan sunnah. Klien shalat lima waktu, mengaji dan klien juga kadang-kadang
berpuasa. Klien sering shalat di asjid. Klien juga mengatakan keluarganya
melakukan ibadah wajib maupun sunnah.
9. Aktivitas Rekreasi keluarga:

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini

11. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

12. Riwayat kesehatan keluarga inti

Klien mengatakan ia pernah dirawat sebelumnya karena mengalami patah tulng pada
tangan kanan akibat terjatuh saat menaiki tangga, istri klien belum pernah dirawat,
anak pertama pernah dirawat karena operasi usus buntu.

13. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

Tidak ada

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

Data Lingkungan
14. Karakteristik rumah

15. Karakteristik tetangga dan komunitas

16. Mobilitas geografis keluarga

17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Struktur Keluarga
18. Struktur Peran

19. Pola komunikasi keluarga

20. Struktur kekuatan keluarga

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

Fungsi Keluarga
21. Fungsi afektif

22. Fungsi Sosialisasi

23. Fungsi Reproduksi

24. Fungsi Ekonomi

25. Fungsi Perawatan Kesehatan

Stres dan Koping Keluarga

26. Stresor jangka pendek dan panjang

27. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor

28. Strategi koping yg digunakan

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

29. Strategi adaptasi disfungsional

30. Harapan Keluarga

B. PENGKAJIAN KLIEN

1. Fisik

Tanda-tanda vital

a. Suhu : 36,9℃
b. Tekanan darah : 134/70
c. Nadi : 80x/m
d. Pernapasan : 20x/m
e. Tinggi badan : 167,5 cm
f. Berat badan : 69 kg

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : kepala tampak simetris, sebaran rambut merata, tidak terdapat

edema ataupun lesi, kepala klien bersih

b. Mata : mata klen simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis

c. Hidung : hidung klien simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung

d. Telinga : telinga simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 e. Leher : leher tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
kelenjar geetah bening

f. Dada : dada klien simetris, tidak ada edema dan tidak ada lesi. Tidak
terdapat retraksi dinding dada

g. Abdomen : abdomen klien tidak terdapat lesi dan edema

h. Ekstremitas:

ekstremitas klien tidak ada lesi, CRT < 2 detik

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

2. STATUS MENTAL

1. Penampilan

- Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

-
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien berpakaian Rapi
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Pembicaraan

˅ Cepat ˅ Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara dengan Jelas dan mudah dimengerti______________________
_____________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu - Tegang - Gelisah Agitasi
-

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien terlihat normal

__________________________________________________________________________
_______________________________________________
4. Alam perasaaan

- Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien sedikit cemas dengan sakitnya

__________________________________________________________________________
_______________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Klien berbicara sesuai stimulus yang diberikan

__________________________________________________________________________
_______________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien berbicara dan menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan presepsi

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Tidak ada masalah

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

9. Isi Pikir

-
Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelaskan : tidak ada masalah

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

- bingung sedasi stupor

Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : Klien mengetahui tempat dan masih mengingat waktu kejadian

__________________________________________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Tidak ada masalah

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Tidak ada masalah

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu menilai dan memuat keputusan dengan sederhana

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien menyadari bahwa dirinya sakit

__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

3. SUMBER KOPING
a. Personal ability : Klien mengatakan ia mampu menyelesaikan masalah.

b. Support system :
Sistem pendukung keluarga/teman sebaya/masyarakat
Yang menjadi support system klien adalah istri, anak, dan keluarganya.

c. Material aset :
Status Sosial ekonomi keluarga
Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ?
a. Kurang dari UMR ( )
b. Sama atau lebih dari UMR ( √ )
Apakah keluarga memiliki asuransi ?
a. BPJS ( √ )
b. Askeskin ( )
c. Jamsostek ( )
d. Tidak punya ( )
e. Lainnya ( )

d. Positive believe :
Nilai atau norma keluarga

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand

 Klien mengatakan bahwasannya ia berprinsip lakukan yang terbaik untuk yang terbaik
4. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
√ Bicara dengan orang lain □ Minum alkohol
√ Mampu menyelesaikan masalah □ reaksi lambat/berlebih
√ Teknik relaksasi □ bekerja berlebihan
√ Aktivitas konstruktif □ menghindar
□ Olahraga □ mencederai diri
□ Lainnya _______________ □ lainnya : __________________

C. DIAGNOSA
1. Menyiapkan generasi berikut

D. INTERVENSI
1. Menjelaskan perkembangan usia dewasa yang normal dan perkembangan yang
menyimpang
2. Menerima proses penuaan dan perubahan peran dalam keluarga
3. Berinteraksi dengan baik dengan pasangan dan menikmatinya kebersamaan dengan
keluarga
4. Memperluas dan memperbaharui minat/kesenangan
5. Memanfaatkan kemandirian dan kemampuan/potensi diri secara positif

Panduan Praktik Profesi F.Kep Unand