LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN OPHALITIS DI BANGSAL AROFAH RS PKU MUH
SELOGIRI

NAMA :SIGIT AGUNG PRASETYO

NIM : C2019096

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
 BAB I
TINJAUAN TEORI
KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. KONSEP FISIOLOGIS
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau
yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.Mekanisme timbulnya
nyeri didasari oleh proses multipel yaitu nosisepsi, sensitisasi perifer,
perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi
struktural, dan penurunan inhibisi. Antara stimulus cedera jaringan dan
pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri : tranduksi,
transmisi, modulasi, dan persepsi. Rangsang nyeri diterima oleh nosiseptor di
kulit dan visera. Sel yang nekrotik akan melepaskan K+ dan protein intrasel
yang dapat mengakibatkan inflamasi. Mediator penyebab nyeri akan
dilepaskan. Leukotrien, prostatglandin E2 , dan histamine akan mensensitisasi
nosiseptor selain itu lesi jaringan juga mengaktifkan pembekuan darah
sehingga melepaskan bradikinin dan serotonin. Jika terdapat penyumbatan
pembuluh darah, akan terjadi iskemia dan penimbunan K+ dan H+ ekstrasel
yang diakibatkan akan semakin mengaktifkan nosiseptor yang telah
tersensitasi. Perangsangan nosiseptor melepaskan substansi peptide P (SP) dan
peptide yang berhubungan dengan gen kalsitonin (CGRP), yang meningkatkan
respon inflamasi dan menyebabkan vasodilatasi serta meningkatkan
permeabilitas vascular (Bahrudin, 2017)

B. DEFINISI
1. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal
skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz, 2010).
 2. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Wartonah, 2010).
3. Nyeri adalah sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Herdman dan
Kamitsuru, 2015).

C. KARAKTERISTIK
Karakteristik nyeri secara umum menurut iqbal (2010), di bagi menjadi
dua, yaitu nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul
secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di
tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya
berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.
Berdasarkan tempat, nyeri dibagi menjadi 5 yaitu:
1. Periferal pain yang terdiri dari nyeri pada bagian permukaan, dalam dan
alihan (bukan pada sumber nyerinya).
2. Central pain : nyeri yang terjadi akibat perangsangan sistem saraf pusat
dan batang otak
3. Phsycogenic pain: nyeri yang terjadi akibat faktor psikologis
4. Radiating pain: nyeri yang terjadi dan meluas ke jaringan sekitar.
5. Panthom pain : nyeri pada bagian tubuh yang sudah tidak ada lagi, seperti
akibat amputasi.

Berdasarkan sifatnya, nyeri dibagi menjadi 4 yaitu:

1. Insidentil : nyeri yang terjadi dan menghilang secara tiba-tiba.
2. Steady : nyeri yang menentap dan terjadi dalam kurun waktu yang
relatif lama.
 3. Paroxysmal : nyeri dengan intensitas tingi dan rasa sakit yang kuat dan
menyiksa.
4. Intractable pain: nyeri yang resisten dengan obat.
Berdasarkan berat ringannya, nyeri dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Nyeri ringan : nyeri dengan taraf dan intensitas ringan
2. Nyeri sedang : yakni nyeri dengan taraf dan intensitas sedang
3. Nyeri berat : yakni nyeri dengan taraf dan intensitas berat.

D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI

Beberapa faktor yang mempengruhi nyeri antara lain menurut iqbal (2010):
1. Arti Nyeri
Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti
nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan
lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif tempatnya pada
korteks (pada fungsi evaluasi kognitif). Persepsi ini di pengaruhi oleh
faktor yang dapat memicu stimulasi nosiseptor.
3. Toleransi Nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi  nyeri  antara lain alkohol, obat-
obatan, hipnotis, gerakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat
dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan,rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak
hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri,
seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa
faktor,seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa
 lalu, nilai budaya,harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut, cemas, usia, dan lain-lain.

E. TAHAPAN-TAHAPAN NYERI
Proses terjdinya nyeri menurut bahrudin (2017), terdiri dari 4 fase:
1. Transduksi
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) dirubah
menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf.
Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia
(substansi nyeri).
2. Transmisi
Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer
melewati kornu dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi
sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari
neuron presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter.
3. Modulas
Adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat
meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri.Hambatan terjadi
melalui sistem analgesia endogen yang melibatkan bermacam-macam
neurotansmiter antara lain endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan
neuron di spinalis. Impuls ini bermula dari area periaquaductuagrey (PAG)
dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat
spinalis. Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medula spinalis
atausupraspinalis.
4. Persepsi
Persepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri
yang diterima. Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf
sensoris, informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional
(hipokampus dan amigdala). Persepsi menentukan berat ringannya nyeri
yang dirasakan.
F. Jenis-Jenis Skala Nyeri
a. Numeric rating scale (NRS)
Skala nyeri menurut Hayward
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-6 : Nyeri sedang
7-9 : Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktifitas
yang biasa
Dilakukan
10 : Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

b. VAS (Visual Analog Scale)

c. Wong-Baker Faces Pain Scale

d. Nonverbal Adult Pain Scale (NVPS): Instrumen ini dapat digunakan pada

pasien dewasa yang mengalami penurunan kesadaran (terintubasi dan
tersedasi). NVPS terdiri dari 3 indikator perilaku dan fisiologi (tekanan darah,
denyut jantung, respiratory rate, kulit).
e. FLACC Scale: Pengkajian nyeri yang terdiri dari item wajah, kaki, aktivitas,
tangisan, dan kenyamanan. Instrumen ini dapat digunakan pada orang dewasa
yang mengalami gangguan komunikasi verbal. Hasil FLACC dapat
ditentukan dengan skor 0 (nyaman), 1-3 (ringan), 4-6 (sedang) dan 7-10
(berat).

f. Behavior Pain Scale (BPS) adalah instrumen pengkajian nyeri pada pasien

kritis. BPS terdiri dari tiga item penilaian yakni ekspresi wajah, pergerakan
bibir atas dan komplians terhadap ventilator. Setiap item tersebut memiliki 1-
4 skor. Jika ditemukan hasil <3 menandakan tidak nyeri, sementara jika skor
 12 (sangat nyeri).

g. CRIES Scale: Pengkajian nyeri dengan melihat adanya tangisan, oksigenasi,

vital signs, ekspresi wajah dan tidur (sleepless).

h. Critical-Care Pain Observasion Tool (CPOT) merupakan instrumen

pengkajian nyeri yang terdiri dari 4 item penilaian yakni ekspresi wajah,
pergerakan badan, tegangan otot dan keteraturan dengan ventilator (pasien
terintubasi) dan tidak terintubasi. Total skor CPOT adalah 8 (semakin tinggi
 skor yang didapat mengindikasikan tingkat nyeri yang dialami pasien).

G. MASALAH/GANGGUAN YANG TIMBUL

Menurut Aziz (2011):
1. Nyeri dada: rasa nyeri/sakit pada bagian dada
2. Nyeri abdomen: rasa nyeri pada bagian abdomen
3. Nyeri sendi: rasa nyeri pada bagian tubuh yang menghubungkan tulang
dengan tulang
4. Terjadi peradangan di daerah nyeri
5. Insomnia (susah tidur)
6. Pikiran tidak terarah
7. Gelisah, imobilisasi, ketegangan otot
Etiologi:
Agen cedera biologis : Penyebab nyeri karena kerusakan fungsi
organ/jaringan tubuh
Fisik : Penyebab nyeri karena trauma fisik
Zat kimia : Penyebab nyeri karena bahan/zat kimia
Psikologis : Penyebab nyeri yang bersifat psikogenik seperti traumatic
H. PATHWAYS
I. PENGKAJIAN PADA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan nyeri yang
efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan
secara berbeda pada masing-masing individu, Pengkajian nyeri terdiri atas
dua kompenen utama yaitu :
1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
2. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
Pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan cara Mnemonic:
P Provoking atau pemicu yaitu faktor pemicu timbulnya nyeri
Q Quality atau kualitas nyeri, yaitu seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
R Region atau daerah perjalanan nyeri
S Severity atau keparahan, yaitu intensitas nyeri
T Time atau waktu, yaitulama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

Riwayat nyeri secara umum, pengkajiannya meliputi:

a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik minta klien untuk
menunjukkan area nyerinya, bisa dengan bantuan gambar tubuh. Klien
bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri.
b. Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menetukan intensitas nyeri pasien.
c. Kualitas nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk.
d. Pola
Pola nyeri meliputi waktu mulai nyeri, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri (apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir muncul).
e. Faktor presipitasi
 Faktor pemicu munculnya nyeri, contoh: aktivitas fisik yang berat dapat
menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang
sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosionaljuga dapat
memicu munculnya nyeri.

J. DIAGNOSA DAN INTERVENSI

Menurut Nanda Internasional(2015), diagnose keperawatan untuk klien
dengan nyeri yaitu:
No Tipe nyeri Batasan Faktor yang Tujuan dan Intervensi
karakteristik berhubungan kriteria hasil keperawatan
1 Nyeri akut a. Perubahan a. Agen cedera Setelah a. Lakukan
(Domain selera biologis dilakukan pengkajian
12.Kenya makan (missal: tindakan nyeri secara
manan/Kel b. Perubahan infeksi, keperawatan kooperatif
as 1 tekanan iskemia, selama 3x7 termasuk
Kenyaman darah neoplasma) jam lokasi,
an fisik/ c. Perubahan b. Agen cedera diharapkan karakteristik,
00132) frekuensi fisik (missal: nyeri akut luas
jantung abses, berkurang. frekuensi,
d. Perubahan amputasi, Kriteria Hasil kualitas
frekuensi luka bakar, a. Mampu b. Observasi
pernapasan terpotong, mengontr reaksi non
e. Laporan prosedur ol nyeri verbal dan
isyarat bedah, (tahu ketidaknyam
f. Perilaku trauma, penyebab anan
distraksi olahraga nyeri, c. Gunakan
g. Mengekspr berlebihan) mampu teknik
esikan c Agen cedera mengguna komunikasi
perilaku kimiawi kan teknik terapeutik
(misal: (missal: luka non untuk
gelisah, bakar, farmakolo mengetahui
 merengek, kapsaisin, gi untuk pengalaman
menangis) metilen menguran nyeri pasien
h. Sikap klorida, gi nyeri d. Kaji kultur
melindungi agens, mencari yang
rasa nyeri mustard) bantuan) mempengaru
i. Perubahan b. Melapork hi respon
posisi untuk an bahwa nyeri
menghindar nyeri e. Evaluasi
i nyeri berkurang pengalaman
dalam nyeri masa
mengguna lampau
kan f. Pantau
manajeme pasien dan
n nyeri keluarga
c. Mampu untuk
mengendli melanjutkan
kan nyeri dukungan
d. Menyatak g. Kaji tipe dan
an rasa sumber nyeri
nyamn, untuk
setelah menentukan
berkurang intervensi
h. Ajarkan
teknik
farmakologi
2 Nyeri a. Anoreksia a. Cedera otot Setelah a. Monitor
Kronis b. Perubahan b. Cedera dilakukan kepuasaan
(Domain kemampua tabrakan tindakan klien
12 n untuk c. Distres keperawatan menajemen
Kenyaman menurunka emosi selama 3x7 nyeri
an/Kelas 1 n aktivitas d. Fraktur jam b. tingkatkan
Kenyaman sebelumnya e. Gangguan diharapkan istirahat dan
an c. Atrofi genetic nyeri kronis tidur klien
fisik/0013 kelompok f. Gangguan berkurang. c. jelaskan
3) otot yang imun a. Tidak ada pada klien
terlibat g. Gangguan gangguan penyebab
d. Perubahan iskemik, dll tidur nyeri
pola tidur b. Tidak ada d. lakukan
e. Perilaku gangguan teknik non
melindungi konsentra farmakologis
f. Intabilitas si
g. Perilaku c. Tidak ada
protektif gangguan
h. Gelisah interperso
i. Perilaku nal
interaksi d. Tidak ada
dengan hubungan
orang lain ekspresi
j. Berfokus menahan
pada diri nyeri dan
sendiri ungkapan
k. Perubahan secara
berat badan verbal
 BAB II : TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Tn. P
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : wetan, pundungsari ngruwuh, manyaran, wonogiri

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.S
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : wetan, pundungsari ngruwuh, manyaran, wonogiri
c. Keluhan Utama
Tn. P mengatakan keluar nanah di pusat lebih dari 3 hari yang lalu
P : keluar nanah pada tali pusat
Q : nyeri berdenyut seperti tertusuk tusuk
R : di bagian pusar
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul

d. Riwayat kesehatan
 1) Riwayat penyakit sekarang
Tn. P mengatakan nyeri di bahu atas setelah Post Op
2) Riwayat penyakit dahulu
Tn.P mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit.
3) Riwayat penyakit keluarga
Tn.P mengatakan tidak ada penyakit keluarga
e. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Tn.P selalu menahan sakit sebelum keluar nanah
2) Pola nutrisi
Sebelum sakit: Tn.P mengatakan makan 3x sehari yaitu berupa nasi,
lauk, sayur, buah, teh, air putih, dengan satu porsi habis.
Saat sakit: Tn. P mengatakan nafsu makan berkurang dan mual dan
perut terasa sebah setelah makan
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit: Tn.P mengatakan BAK 2-3x sehari dengan
karakteristik warna kuning pucat dan berbau khas urine, tidak
mengalami kesulitan saat BAK. Tn.P mengatakan BAB 1-2x sehari
dengan konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan dan berbau
khas feses, tidak mengalami kesulitan saat BAB.
Saat sakit: Tn.P kesulitan BAB karena nyeri
4) Pola istirahat tidur
Sebelum sakit: Tn.P mengatakan tidur 7-8 jam sehari disertai tidur
siang, merasa nyaman saat tidur dan tidak terbangun di malam hari.
Saat sakit: Tn.P mengatakan tidur 5 jam sehari, sulit tidur, merasa
tidak nyaman saat tidur dan sering terbangun karenamerakan nyeri.
5) Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Mandiri Dibantu
Berpakaian Mandiri Dibantu
Toileting Mandiri Dibantu
Makan minum Mandiri Bantuan sebagian
 Tingkat Mandiri Bantuan sebagian
ketergantungan

6) Pola kognitif
Tn.P dapat berbicara dengan lancar, mengikuti instruksi dari perawat
dengan baik.
7) Pola hubungan pasien
Tn.P mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis dan baik
dengan masyarakat sekitar.
8) Pola seksual dan reproduksi
Tn.P mengatakan tidak mengalami gangguan dalam seksual dan
reproduksi.
9) Pola konsep diri
Gambaran diri: Tn.P mengatakannyeri pasca operasi yang teramat
dirasakan. Tn.P mengatakan merasa mual saat makan. Tn .P
mengatakan perut terasa sebah
10) Pola koping dan toleransi stress
Tn.P mengatakan jarang cerita kepada keluarga tentang kondisinya
11) Pola nilai dan kepercayaan
Tn.P mengatakan sebelum dan saat sakit selalu berdo’a dan sholat
sesuai ajaran agama islam.
f. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : baik, nyeri luka post reposisi
2) Kesadaran: Composmentis
3) TTV
TD: 110/80 mmhg
Nadi: 73x/menit
Suhu: 36,80C
SpO2 : 99%
g. Pemeriksaan sistematis:
1) Pemeriksaan kepala
 Rambut: berwarna hitam, cepak, bersih sedikit lembab.
Wajah: simetris, pucat, bersih tidak ada lesi.
Mata: simetris, konjungtiva an anemis, sklera kemerahan, terdapat
kantung mata.
Hidung: simetris, bersih tidak ada sekret.
Mulut: bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis.
Telinga: simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik.
2) Pemeriksaan leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
kaku kuduk, tidak ada nyeri tekan.
3) Pemeriksaan paru
Inspeksi: bentuk dada simetris, pengembangan dada normal, tidak ada
retraksi otot bantu pernapasan, pola nafas normal.
Palpasi: tulang dada teraba normal tidak menonjol, tidak ada krepitasi,
getaran antara kanan dan kiri sama.
Perkusi: suara sonor di area paru.
Auskultasi: suara vesikuler tidak ada suara nafas tambahan.
4) Pemeriksaan jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak kuat angkat di ics ke 5.
Palpasi: ictus cordis teraba tidak kuat angkat di ics ke 5.
Perkusi: suara jantung pekak pada ics 4 dan 5.
Auskultasi: bj 1=2 lub-dub, bj 3=4 lub-dub, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
5) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi: perut tampak simetris, terdapat luka mengeluarkan pes di bagian
pusat.
Auskultasi: frekuensi peristaltik usus 12x/menit.
Perkusi: terdengar suara timpani.
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
6) Pemeriksaan ekstremitas
Ekstremitas kanan atas: tidak ada lesi, dapat di gerakkan
Ekstremitas kiri atas: tidak ada lesi, normal, dapat digerakan.
 Ekstremitas bawah kanan: tidak ada lesi, normal, dapat digerakan.
Ekstremitas bawah kiri: tidak ada lesi, normal, dapat digerakan.
5 1
5 5

7) Pemeriksaan genetalia
Tidak dikaji

8) Pemeriksaan anus
Tidak dikaji
h. Pemeriksaan penunjang
1) swab antigen
2) lab darah
Darah Tepi - LI
No Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 HB 10,5 (g/dl) 11,7-15,5

2 Leukosit 9,400 (10’3/ul) 3,6-11,6
3 Trombosit 365,100 (10’6/ul) 150-400
4 HT 31,05 (%) 35-47
5 MCV 80 FI 80-96
6 MCH 26 Pg 27-31
7 MCHC 35 gr/dl 32-36

i. Terapi
Relaksasi napas dalam
Inf.asering 20 tpm
Inj. Ceftrioxon 1 gr pre op
2. Analisa Data
No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 Jumat 3 DS: pre Op Nyeri akut
 des 2021 - Tn.P mengatakan keluar nanah pada tali
15:00 wib pusar
P: nyeri di pusat
Q: nyeri berdenyut seperti tertusuk-
tusuk
R: di pangkal tali pusat
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul -+ 1 menit
DO:
- TTV
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 73x/menit
Suhu: 36,80C
SpO2 : 99%
- Tn.P tampak menahan nyeri
2. sabtu 4 DS: Ketidak Hambatan
des 2021 - Tn. P mengatakan masih terasa nyeri di bugaran fisik mobilitas fisik
05:30 wib bagian pusat post OP
DO:
- Tn.P tampak dibantu saat melakukan
aktifitas

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d proses infeksi
b. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan
4. Intervensi Keperawatan
No Tgl/Jam Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
1 Jumat 3 1 Setelah dilakukan tindakan - Kaji skala nyeri -Untuk
des keperawatan selama 3x7 jam. mengetahui
2021 Diharapkan masalah nyeri skala nyeri
15:00 akut Tn.P teratasi dengan
wib KH: -MonitorTTV -Untuk
 -skala nyeri pasien berkurang mengetahui TD
dari 4 menjadi 3-2
-pasien masih mengeluhkan -Beri posisi nyaman -Agar pasien
sakit di pangkal pusat (posisi 30̊) merasa rileks
dan nyaman

-Ajarkan dan beri -Untuk

terapi non mengajarkan
farmakologis pasien apabila
relaksasi napas nyeri timbul dan
dalam mengurangi rasa
nyerinya

-kolaborasikan -Untuk
dengan dokter meredakan rasa
pemberian anti nyeri nyeri
Sabtu 4 2 Setelah dilakukan tindakan -Kaji TTV -Untuk
des keperawatan selama 3x7 jam. mengetahui
2021 Diharapkan masalah tanda-tanda
05:30 hambatan mobilitas Tn.P vitall pasien
wib teratasi dengan KH: -Berikan posisi -Agar pasien
-Tn.P dapat melakukan nyaman merasa nyaman
aktifitas ringan sehari-hari -Anjurkan untuk -Untuk
secara mandiri pertahankan posisi mengurangi
fiksasi reposisi berlebih
-Kolaborasi dengan -Agar psien
keluarga agar tetap bisa
membantu aktifitas melakukan
harian pasien selama aktifitasnya
sakit

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/Jam DX Implementasi Respon Ttd
1 Jumat 3 1 Mengkaji nyeri S: Tn.P mengatakan masih
des 2021 merasakan nyeri
15:00 O: TD : 127/90 mmHg
wib

S: Tn.P mengatakan bersedia

diberikan posisi tersebut dan
merasa rileks
O: Tn.P tampak rileks

S: Tn.P mengatakan masih

merasakan nyeri
O: Tn.P tampak menahan nyeri

S: Tn.P mengatakan bersedia

untuk diberikan obat pereda nyeri
1 Memonitor TD Tn.P O: pasien setuju

S: Keluarga mengatakan bersedia

untuk berkolaborasi
O: keluarga bersedia membantu
pasien

1 Beri posisi nyaman

& (posisi 30̊)
2

1 -Ajarkan dan beri terapi non

farmakologis relaksasi napas
 dalam

1 -kolaborasikan dengan dokter

pemberian obat

1 Kolaborasikan dengan keluarga

untuk membantu aktifitas sehari-
harinya pasien
2 Sabtu 4 1 Mengkaji nyeri dan memonitor S: Tn.P mengatakan nyeri
des 2021 TD Tn.P berkurang
05:30 Dengan pengkajian nyeri
wib PQRST didapatkan data
P: nyeri tiba-tiba terasa mesti
tidak digerakkan
Q: nyeri berdenyut seperti
tertusuk-tusuk
R: di pusat
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
O:
- Tn.P tampak menahan nyeri
S: Tn.P mengatakan bersedia di
cek TDnya
O: TD : 110/80mmHg

S : Tn.P mengatakan bersedia

mempertahankan posisi
2 Anjurkan untuk pertahankan posisi O: Tn.P tampak mempertahankan
 fiksasi posisi fiksasi

S: Keluarga mengatakan bersedia

untuk berkolaborasi
2 Kolaborasikan dengan keluarga O : keluarga bersedia membantu
untuk membantu aktifitas sehari- pasien
harinya pasien
S : Tn.P mengatakan nyeri
berkurang dan sudah mau makan
1 Kolabirasikan dengan dokter O :hentikan pemberian obat anti
pemberian obat nyeri

S : pasien bersedia diek tekanan

darah, suhu, nadi, saturasi
O : TD : 110/80 mmHg
N : 96 X/menit
1 Kaji TTV pasien S : 36,1̊C
SpO2 : 98%

6. EVALUASI FORMATIF
No Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd
1. Jumat 3 Nyeri akut b/d Post Op S: Tn.P mengatakan nyeri di bagian pusat
des 2021 Dengan pengkajian nyeri PQRST
didapatkan data
P: nyeri tiba-tiba muncul
Q: nyeri berdenyut seperti tertusuk-tusuk
R: di pusat
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
 O: Tn.P tampak menahan nyeri
TD : 127/90 mmHg
A: Masalah nyeri akut nyeri akut belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi : kaji nyeri,
memberikan terapi nonfarmakologis ,
berian obat anti nyeri

S: Tn.P mengatakan masih terasa nyeri.

Dengan pengkajian nyeri PQRST
Sabtu 4 didapatkan data
des-2021 Nyeri akut b/d Post Op P: nyeri tiba-tiba muncul
Q: nyeri berdenyut seperti tertusuk-tusuk
R: di pusat
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul
O: Tn.P tampak menahan nyeri
TD : 120/80mmHg
A: Masalah nyeri akut nyeri akut belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi : kaji nyeri,
memberikan terapi nonfarmakologis

S: Tn.P mengatakan nyeri sudah berkurang,

perut sudah tidak terasa sebah. Dengan
pengkajian nyeri PQRST didapatkan data
P: nyeri tiba-tiba muncul
Q: nyeri berdenyut seperti tertusuk-tusuk
R: di pusat operasi reposisi
Minggu S: skala nyeri 2
5 des T: hilang timbul
 2021 Nyeri akut b/d Post Op O: Tn.P sudah tampak sedikit lebih rileks
TD : 110/80 mmHg
A: Masalah nyeri akut nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
2. Jumat 3 Hambatan mobilitas fisik b.d S: Tn.P mengatakan melakukan aktivita
des 2021 ketidakbugaran fisik sehari-hari dibantu keluarga/kawan
O: Tn.P tampak dibantu dalam
menggunakan pakaian makan dan toileting
A: Masalah Hambatan mobilitas fisikbelum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi: rawat luka,
pertahankan fiksasi

Sabtu 4 S: Tn.P mengatakan masih melakukan

des 2021 Hambatan mobilitas fisik b.d aktivita sehari-hari dibantu keluarga/kawan
ketidakbugaran fisik O: Tn.P tampak masih dibantu
dalammenggunakan pakaian makan dan
toileting
A: Masalah hambatan mobilitas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi: pertahankan fiksasi

S: Tn.P mengatakan melakukan aktivita

Minggu sehari-hari masih dibantu keluarga/kawan
5 des O: Tn.P tampak masih masih melakukan
2021 Hambatan mobilitas fisik b.d aktivita sehari-hari dibantu keluarga/kawan
ketidakbugaran fisik A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P: Intervensi dihentikan: anjurkan Tn.P
pertahankan fiksasi selama 1 minggu
 7. EVALUASI SUMATIF
No Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd
1 Minggu Nyeri akut b/d agen cedera S: Tn.P mengatakan nyeri dibagian pusat
5 des fisik sudah terasa lebih baik. Dengan
2021 pengkajian nyeri PQRST didapatkan data
P: nyeri tiba-tiba muncul
Q: nyeri berdenyut seperti tertusuk-tusuk
R: di pusat
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul
O: Tn.P sudah tidak tampak menahan nyeri
TD : 110/80 mmHg
A: Masalah nyeri akut nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 Minggu Hambatan mobilitas fisik b.d S: Tn.P mengatakan melakukan aktivita
5 des ketidakbugaran fisik sehari-hari masih dibantu keluarga/kawan
2021 O: Tn.P tampak masih pertahankan posisi
reposisi
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi: pertahankan
fiksasi 1 minggu
 SUMBER PUSTAKA
Asmadi. 2011. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Salemba Medika. Jakarta.

Bahrudin, M. 2017. Patofisiologi Nyeri (Pain). Ejournal UMM 13 (1): 7-13.

Herlman, T., dan Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Diagnosis

Keperawatan : Definisi dan  Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. EGC.
Jakarta.

Aziz. 2011. Nursing Interventions Classification (NIC). Mosby An Affiliate

OfElsefer. Solo.

Wartonah. 2010.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Salemba Medika. Jakarta.
           .
Iqbal, M.W. 2010.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. EGC. Jakarta.