Kegiatan Belajar

PENGKAJIAN NYERI

 170 Menit

PENDAHULUAN
Deskripsi Singkat, Relevansi, Tujuan Umum dan Petunjuk Belajar

Deskripsi Singkat
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan adanya potensial kerusakan
jaringan (D Arcy, 2007). Pengalaman nyeri yang dialami pasien berbeda-
beda dan bersifat akut dari tingkat sedang ke berat (Gelinas et al, 2014).

Relevansi
Materi yang telah dipelajari sebelumnya terkait klasifikasi dan fisiologi
nyeri yang menjadi dasar pemahaman pada materi ini yang akan
mempelajari pengkajian nyeri.Konsep dasar dalam fundamental of nursing
juga menjadi bagian dari hal yang relevan terkait pengkajian nyeri.

Petunjuk Belajar
Langkah-langkah selama skill lab adalah sebagai berikut:
1. Mahasiswa melakukan discovery learning terkait skill pengkajian nyeri
2. Mahasiswa melakukan pre test
3. Mahasiswa mendapatkan penjelasan dan demonstrasi praktikum (pra
interaksi, fase kerja, terminasi) oleh instruktur
4. Mahasiswa mendemonstrasikan kembali skill yang telah diajarkan
5. Mahasiswa melaksanakan post test

Skill of Laboratory Keperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal 1

 KEMAMPUAN AKHIR YANG DI CAPAI (KOGNITIF,
AFFEKTIF, DAN PSIKOMOTOR)

Diharapkan setelah mahasiswa melaksanakan skill lab pengkajian nyeri,

mahasiswa mampu:
1. Memahami konsep pengkajian nyeri
2. Melakukan persiapan untuk melakukan pengkajian nyeri
3. Mendemonstrasikan pengkajian nyeri
4. Mahasiswa mampu mengintegrasikan komunikasi terapeutik,
menunjukkan empati, caring, patient safety, service exelence selama
demonstrasi skill.

LATIHAN / TRIGGER CASE

Tn. R usia 54 tahun dirawat diruang penyakit dalam dengan keluhan nyeri
ulu hati. Riwayat sebelumnya pasien memiliki penyakit jantung sejak 3
tahun yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk- tusuk dan
menjalar ke lengan kiri.

TINJAUAN TEORI

1. Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan adanya potensial
kerusakan jaringan (D Arcy, 2007)
2. Tujuan Pengkajian Nyeri
a. Mengetahui kuantitas nyeri
b. Menuntun menyusun pemilihan intervensi keperawatan untuk
mengurangi rasa nyeri
c. Membantu menegakkan diganosa keperawatan

2 Skill of LaboratoryKeperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal

3. Klasifikasi Nyeri
Menurut D Arcy (2007) terdapat beberapa klasifikasi nyeri dijabarkan
sebagai berikut:
a. Nyeri berdasarkan timbulnya, dapat diklasifikasikan sebagai
berikut:
1) Nyeri akut
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan
dan membran mukosa.Nyeri biasanya dirasakan seperti
terbakar,tajam dan terlokalisasi.
2) Nyeri kronik
Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik
akibat rangsangan pada otot rangka, tulang, sendi, dan
jaringan ikat.
3) Nyeri malignant
Nyeri karena perangsangan organ viseral atau organ yang
menutupinya (pleura parietalis, pericardium, peritoneum).
Nyeri tipe ini dibagi menjadi nyeri viseral terlokalisasi, nyeri
parietal terlokalisasi, nyeri alih viseral dan nyeri alih parietal.
b. Klasifikasi nyeri berdasarkan tingkatannya
1) Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat
beraktivitas sehari hari dan menjelang tidur.
2) Nyeri sedang adalah nyeri terus-menerus, aktivitas
terganggu yang hanya hilang bila penderita tidur.
3) Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari,
penderita tidak dapat tidur dan sering terjaga akibat nyeri.
c. Klasifikasi nyeri berdasarkan sumber nyeri
1) Nyeri somatik luar
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan
dan membran mukosa.Nyeri biasanya dirasakan seperti
terbakar, tajam dan terlokalisasi.

Skill of Laboratory Keperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal 3

 2) Nyeri somatik dalam
Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik
akibat rangsangan pada otot rangka, tulang, sendi, jaringan
ikat.
3) Nyeri visceral
Nyeri karena perangsangan organ viseral atau organ yang
menutupinya (pleura parietalis, pericardium, peritoneum).
Nyeri tipe ini dibagi menjadi nyeri viseral terlokalisasi, nyeri
parietal terlokalisasi, nyeri alih viseral dan nyeri alih parietal.

4. Perjalanan Rangsangan Nyeri

Nyeri terjadi apabila terdapat kerusakan jaringan atau ancaman
kerusakan jaringan tubuh. Tindakan pembedahan akan menyebabkan
kerusakan sel dan berdampak pada pengeluaran zat-zat kimia bersifat
algesik yang berkumpul dan menimbulkan nyeri. Akan terjadi
pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat algesik, sitokin serta
produk-produk seluler yang lain, seperti metabolit eicosinoid, radikal
bebas dan lain-lain. Mediator-mediator tersebut dapat menimbulkan
efek melalui mekanisme spesifik. Rangkaian proses perjalanan nyeri
disebut nociceptis (Banks et al, 2005). Proses nosisepsis adalah
sebagai berikut:
a. Tranduksi
Adalah perubahan rangsangan nyeri (noxious stimuli) menjadi
aktifitas listrik pada ujung-ujung saraf sensoris. Zat-zat algesik
seperti prostaglandin, serotonin, bradikinin, leukotrien, substans
P, potassium, histamine, asam laktat dan lain-lain akan
mengaktifkan atau mensensitisasi reseptor-reseptor nyeri.
Reseptor nyeri merupakan anyaman ujung-ujung bebas serat-
serat afferent A-delta dan C. Reseptor-reseptor ini banyak
dijumpai di jaringan kulit, periosteum, di dalam pulpa gigi dan
jaringan tubuh yang lain. Serat saraf afferent A-delta dan C

4 Skill of LaboratoryKeperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal

 adalah serat-serat saraf sensorik yang mempuyai fungsi
meneruskan sensorik nyeri dari perifer ke sentral ke susunan
saraf pusat.Interaksi antara zat algesik dengan reseptor nyeri
menyebabkan terbentuknya impuls nyeri.
b. Transmisi
Transmisi adalah serangkaian kejadian-kejadian neural yang
membawa impuls listrik melalui sistem saraf ke area otak. Proses
transmisi melibatkan saraf aferen yang terbentuk dari serat saraf
berdiameter kecil ke sedang serta yang berdiameter besar. Saraf
aferen akan berakson pada dorsal horn di spinalis. Selanjutnya
transmisi ini dilanjutkan melalui sistem contralateral
spinalthalamic melalui ventral lateral dari thalamus menuju cortex
serebral.
c. Modulasi
Proses modulasi mengacu kepada aktivitas neural dalam upaya
mengontrol jalur transmisi nociceptor tersebut. Proses modulasi
melibatkan system neural yang komplek. Ketika impuls nyeri
sampai di pusat saraf, transmisi impuls nyeri ini akan dikontrol
oleh system saraf pusat dan mentransmisikan impuls nyeri ini
kebagian lain dari system saraf seperti bagian cortex. Selanjutnya
impuls nyeri ini akan ditransmisikan melalui saraf-saraf descend
ke tulang belakang untuk memodulasi efektor.
d. Persepsi
Persepsi adalah proses yang subjektif. Proses persepsi ini tidak
hanya berkaitan dengan proses fisiologis atau proses anatomis
saja, akan tetapi meliputi cognition (pengenalan) dan memory
(mengingat). Oleh karena itu, faktor psikologis, emosional, dan
berhavioral (perilaku) juga muncul sebagai respon dalam
mempersepsikan pengalaman nyeri tersebut. Proses persepsi ini
menjadikan nyeri tersebut suatu fenomena yang melibatkan multi
dimensional.

Skill of Laboratory Keperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal 5

5. Skala Pengukuran Nyeri
Pengukuran nyeri dibagi menjadi dua yaitu berdasarkan pasien yang
mampu melaporkan nyeri secara verbal dan pasien yang tidak mampu
melaporkan rasa nyeri secara verbal, diantaranya sebagai berikut:
a. Pasien yang dapat melapornya nyeri secara verbal
Dalam penilaian nyeri informasi dari pasien merupakan sumber
data yang reliabel. Nyeri merupakan pengalaman subjektif yang
dialami oleh pasien. Ada beberapa alat penilaian nyeri untuk
pasien yang dapat melaporkan nyeri secara verbal, antara lain
sebagai berikut:
1) Numerical Rating Scale (NRS)
Adalah skala penilaian nyeri yang terdiri dari garis horizontal
yang diawali pada titik skala 0 sampai 10, skala nol (0)
merupakan keadaan tidak ada nyeri sedangkan skala 10
nyeri berat. Pasien diminta untuk menilai rasa nyeri dari 0
sampai 10, memilih nomor yang paling mewakili adanya
nyeri. Penilaiannya adalah 1-3 nyeri ringan, 4-6 nyeri sedang,
7-10 nyeri berat. Skala NRS dapat pada gambar sebagai
berikut:

Gambar.1 Skala Numerical Rating Scale

2) Visual Descriptive Scale (VDS)

Adalah skala yang berupa garis lurus, tanpa angka. Alat ukur
nyeri ini dapat digunakan pasien dengan mengekspresikan
nyerinya dengan cara menunjuk pada garis. Garis ke kiri
menunjukkan tidak nyeri, garis ke kanan menunjukkan nyeri
tak tertahankan dan bagian tengah nyeri sedang. Skala VDS
dapat pada gambar sebagai beriukut:

6 Skill of LaboratoryKeperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal

 Gambar 2 Skala Visual Descriptive Scale

3) Visual Analogue Scale (VAS)

VAS merupakan skala yang berupa garis lurus yang
panjangnya biasaya 10 cm (atau 100 mm), dengan
penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya, seperti
angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat).
Pasien diminta menunjuk pada garis mana memilih rasa
nyerinya.

No pain Worst possible pain

Gambar 3 skala Visual analog scale

VAS modifikasi ditunjukkan dengan angka 0-10, dimana

penilaiannya Nilai VAS 0 - <4 = nyeri ringan, 4 - <7 = nyeri
sedang dan 7-10 = nyeri berat. Skala VAS dapat pada
gambar sebagai berikut :

No pain 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Worst possible pain

Gambar 4 Skala Visual Analoge Scale Modifikasi

Skill of Laboratory Keperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal 7

 VAS merupakan metode pengukuran intensitas nyeri yang
sensitif, murah dan mudah dibuat, VAS lebih sensitif dan
lebih akurat dalam mengukur nyeri dibandingkan dengan
pengukuran deskriptif, Mempunyai korelasi yang baik dengan
pengukuran yang lain, VAS dapat diaplikasikan pada semua
pasien, tidak tergantung bahasa bahkan dapat digunakan
pada anak-anak di atas usia 5 tahun, VAS dapat digunakan
untuk mengukur semua jenis nyeri namun VAS juga memiliki
kekurangan yaitu VAS memerlukan pengukuran yang teliti
untuk memberikan penilaian, pasien harus hadir saat
dilakukan pengukuran, serta secara visual dan kognitif
mampu melakukan pengukuran. VAS sangat bergantung
pada pemahaman pasien terhadap alat ukur

b. Pasien yang tidak dapat melaporkan nyeri secara verbal

1) Behavioral Pain Scale (BPS)
Skala Behavioural pain scale (BPS) adalah skala pengukuran
nyeri yang digunakan untuk pasien yang diberikan sedatif di
ruang ICU. Ada tiga komponen utama dalam instrumen BPS
antara lain yaitu: ekspresi wajah, pergerakan bibir atas dan
komplians terhadap ventilator. Masing-masing komponen
tersebut diberikan skor 1-4. Total dari BPS berada dalam
rentang skor 3 (tidak nyeri) sampai skor 12 (sangat nyeri).
2) Critical Care Pain Observational Tool (CPOT)
CPOT merupakan alat ukur nyeri yang dikembangkan oleh
Gelinas et al pada tahun 2006. Alat ukur ini berfokus pada
perilaku pasien yang terdiri dari 4 item, dimana setiap item
memiliki kategori yang berbeda, yaitu, ekspresi wajah,
pergerakan badan, tegangan otot dan keteraturan dengan
ventilator untuk pasien terintubasi atau vokalisasi untuk
pasien yang tidak terintubasi. Jumlah skor yang mungkin

8 Skill of LaboratoryKeperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal

 diperoleh dalam rentang 0–8. Instrumen penilaian nyeri
CPOT memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi
dan nilai AUC yang cukup baik sehingga instrument tersebut
secara penilaian klinis baik digunakan untuk menilai nyeri
pada pasien kritis dewasa dengan ventilator (Wahyuningsih,
Indah, 2019).
3) Skala FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, dan Consolability)
FLACC merupakan skala perilaku nyeri yang dikembangkan
oleh Merkel et al pada tahun 1997. Skala ini dipergunakan
pada anak usia 2-7 tahun pada kasus di ICU, nyeri akut dan
kronis. Setiap kategori (Faces, Legs, Activity, Cry, dan
Consolability) diberi nilai 0-2 dan dijumlahkan untuk
mendapatkan total 0-10.
4) Comfort Scale
Comfort Scale merupakan intrumen penilaian nyeri yang
digunakan untuk mengukur nyeri pada pasien kritis.
Instrument penilaian nyeri ini memiliki 8 item pertanyaan
kewaspadaan, ketenangan, respon pernapasan, gerakan
fisik, ketegangan wajah, gerakan otot, tekanan darah dan
denyut nadi. Setiap item diukur dengan skala dari 1- 5.
Penelitian menunjukkan bahwa penilaian nyeri dengan
comfort scale memiliki nilai sensitvitas dan spesifisitas yang
kurang apabila digunakan untuk mengukur nyeri pasien
dewasa dengan nilai sensitivitas 45% dan spesifisitas 67%
yang dinilai setelah proses alih baring (Wahyuningsih et al,
2017).

PERALATAN DAN BAHAN

1. Gambar skala Nyeri

Skill of Laboratory Keperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal 9

 PROSEDUR KETERAMPILAN

A. Tahap Pra Interaksi

1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama,no kamar dll)
4. Menyiapkan alat
5. Mendekatkan alat kedekat pasien
B. Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien, memperkenalkan
diri
2. Melakukan kontra waktu, tempat dan topik
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
4. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
C. Tahap Kerja
1. Menjaga privasi
2. Mengajak pasien membaca basmallah / berdo’a
3. Menjelaskan kepada pasien mengenai skala pengukuran nyeri
4. Menjelaskan kepada pasien tentang penggunaan skala nyeri
VAS, bahwa sudut kanan berarti tidak nyeri, tengah berarti nyeri
sedang dan sudut kiri berarti sangat nyeri
5. Menyuruh pasien memilih atau menggerakkan arah panah VAS
pada skala nyeri sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakan
saat diam/tidak bergerak (nyeri diam)
6. Menekan area tubuh pasien yang dikeluhkan atau area tubuh lain
yang terkait lalu menyuruh pasien memilih/ menggerakkan arah
panah VAS pada skala nyeri sesuai dengan intensitas nyeri yang
dirasakan saat area tersebut ditekan (nyeri tekan)

10 Skill of LaboratoryKeperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal

 7. Menggerakkan area tubuh pasien yang dikeluhkan atau area
tubuh lain yang terkait lalu menyuruh pasien memilih atau
menggerakkan arah panah VAS pada skala nyeri sesuai dengan
intensitas nyeri yang dirasakan saat digerakkan oleh perawat
8. Mencatat lalu menginterpretasikan makna nyeri yang dinyatakan
oleh pasien
D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Merapikan peralatan dan pasien serta memberikan posisi yang
nyaman
4. Mengajak pasien membaca hamdalah dan berdo’a kapada Allah
5. Berpamitan kepada pasien
6. Mecuci tangan
7. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan (meliputi
skala nyeri yang dilaporkan pasien)

CHECK LIST PENILAIAN DEMONSTRASI SKILL

BO SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
BOT 0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1. Mengecek program terapi 1
2. Mencuci tangan 1
3. Mengidentifikasi pasien dengan benar 1
4. Menyiapkan dan mendekatkan alat ke pasien 1
Tahap Orientasi
1. Salam, sapa, perkenalkan diri 1
2. Melakukan kontrak 1
3. Menjelaskan tujuan 1

Skill of Laboratory Keperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal 11

 4. Menjelaskan prosedur 1
5. Menanyakan kesiapan dan kerjasama pasien 1
Tahap Kerja
1. Menjaga privacy 1
2. Mengajak pasien membaca Basmalah 1
Menjelaskan kepada pasien mengenai skala
3. 3
pengukuran nyeri
Menjelaskan kepada pasien tentang
penggunaan skala nyeri VAS, bahwa sudut
4. 4
kanan berarti tidak nyeri, tengah berarti nyeri
sedang dan sudut kiri berarti sangat nyeri
Menyuruh pasien memilih atau menggerakkan
arah panah VAS pada skala nyeri sesuai
5. 5
dengan intensitas nyeri yang dirasakan saat
diam/tidak bergerak (nyeri diam)
Menekan area tubuh pasien yang dikeluhkan
atau area tubuh lain yang terkait lalu menyuruh
pasien memilih/ menggerakkan arah panah
6. 4
VAS pada skala nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri yang dirasakan saat area tersebut
ditekan (nyeri tekan)
Menggerakkan area tubuh pasien yang
dikeluhkan atau area tubuh lain yang terkait
lalu menyuruh pasien memilih atau
7. 5
menggerakkan arah panah VAS pada skala
nyeri sesuai dengan intensitas nyeri yang
dirasakan saat digerakkan oleh perawat
Mencatat lalu menginterpretasikan makna
8. 6
nyeri yang dinyatakan oleh pasien
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi tindakan yang di lakukan 1
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut / RTL 1
3. Mengajak pasien membaca Hamdalah 1
Berpamitan dan menyampaikan kontrak yang
4. 1
akan datang
5. Membereskan dan mengembalikan alat 1
6. Mencuci tangan 1
7. Mencatat dalam lembar catatan keperawatan 1

12 Skill of LaboratoryKeperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal

 Penampilan selama tindakan
1. Ketenangan 1
2. Melakukan komunikasi yang terapiutik 1
3. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien 1
TOTAL SCORE 50

DAFTAR PUSTAKA

Banks, Carol, Mackrodt K. 2005. Chronic pain management. Philadelphia:

British Library.
D Arcy Y.2007. Pain management: evidence based tool techniques for
nursing professional. Marblehead: HCPro.
Gelinas C, Benites C.2014. Validation of the use of the critical-care pain
observation tool (CPOT) with brain surgery patients in the
neurosurgical intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs. 4;30:257–
65.
Gelinas C, Fillion L, Puntillo K, Viens C, Fortier M.2006. Validation of the
Critical Care Pain, 15(4):18–20.
Voepel T, Zanotti J, Dammeyer JA, Merkel S. 2010. Reliability and validity
of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in
assessing acute pain in critically ill patients. Am J Crit Care.
19(1):55–61.
Wahyuningsih IS, Awal P, Reni SU. 2017. Sensitivity and Specificity of the
Comfort Scale to assess Pain in Ventilates Critically Ill Adult Patients
in Intensive Care Unit. Nurse Media Journal of Nursing;7(1), 35-45.
Wahyuningsih, Indah Sri. 2019. Sensitivitas dan Spesifisitas Critical Care
Pain Observational Tool (CPOT) sebagai Instrumen Nyeri pada
Pasien Kritis Dewasa Paska Pembedahan dengan Ventilator. Jurnal
Keperawatan BSI.

Skill of Laboratory Keperawatan Paliatif dan Menjelang Ajal 13