WINDA

Lampiran

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS / (INFORMED CONSENT)

PERSALINAN DENGAN OPERASI SEKSIO SESAREA

Dokter Pelaksanaan Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*
N JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF*
O
1 Diagnosis (WD) & (DD)

Data riwayat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (USG,

2 Dasar Diagnosis
Kardiotokograf, laboratorium)
3 Tindakan Kedokteran PERSALINAN DENGAN OPERASI SEKSIO SESAREA

4 Indikasi Tindakan
N.B. Alasan atau indikasi apa yang mengharuskan dilakukannya operasi, dapat
ditanyakan secara lebih detail pada dokter anda yang akan melakukan operasi SC.
Operasi seksio sesarea adalah prosedur medis yang bertujuan untuk
mengeluarkan bayi melalui celah sayatan pada perut serta rahim ibu.
5 Tata Cara
Untuk menghilangkan nyeri maka akan dilakukan pembiusan. Prosedur
pembiusan dijelaskan oleh dokter bius (dokter anestesi).
6 Tujuan Melahirkan bayi, menyelamatkan ibu dan bayi.
Operasi SC termasuk salah satu operasi besar yagn memiliki beberapa
resiko berikut ini :
 Cidera akibat pembedahan. Hal ini dapat terjadi pada organ - organ
sekitar rahim seperti kandung kemih, usus dan pembuluh darah.
Biasanya risiko akan meningkat jika ada riwayat operasi sebelumnya.
 Perdarahan saat dan atau setelah bayi lahir.
 Dapat mengurangi interaksi ibu dengan bayi pada awal kelahiran.
 Masa penyembuhan yang lebih lama dibandingkan persalinan
pervaginam / normal.
7 Risiko
 Meningkatnya risiko plasenta akan melekat secara abnormal di uterus
pada kehamilan selanjutnya.
 Adanya riwayat operasi / luka pada uterus / rahim menyebabkan
peningkatan risiko ruptur / robek pada persalinan selanjutnya.
 Ganguan pernafasan pada bayi. Bayi yang lahir melalui operasi
sesar lebih beresiko untuk bernafas secara tidak normal secara
beberapa hari pertama usai dilahirkan.
 Efek samping obat anestesi. Sesuai dengan pemberian informasi
pembiusan.
 Anemia karena perdarahan saat atau setelah persalinan
8 Komplikasi  Infeksi setelah persalinan
 Emboli air ketuban yang dapat mengakibatkan kematian
9 Prognosis Baik jika tanpa risiko medis dan komplikasi.
10 Alternatif & Risiko -

 Kehamilan berikutnya sebaiknya berjarak 2 tahun dengan hamil ini.

 Jika ingin melahirkan secara ‘normal’ (pervaginam) pada kehamilan
11 Lain-lain
berikutnya, maka memiliki risiko tambahan dan persyaratan persalinan
yang ketat.
Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda /
paraf dikolom kanannya, dan telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi dan telah memahaminya.

*Diisi oleh penerima informasi / pemberi persetujuan.

Bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat