Nama Pasien :

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO Tanggal Lahir : RM
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati No RM :
Jenis Kelamin :
TELUK KUANTAN
30

PERSETUJUAN TINDAKAN MOW

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA

1. Diagnosis
Anamnesa
2. Dasar
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis
USG
3. Tindakan
Metode Operasi Wanita (MOW)
Kedokteran
4. Indikasi Sebagai suatu metode kontrasepsi mantap untuk mencegah terjadinya kehamilan
Tindakan dengan tindakan operatif yang dilakukan oleh dokter SpOG.
5. Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan oleh dokter SpOG secara lisan

6. Tujuan Untuk mencegah supaya tidak terjadi kehamilan lagi.

Meskipun Memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi, namun tindakan yang
dilakukan tidak memberikan jaminan 100% bahwa tidak akan mungkin hamil
7. Risiko
lagi karena adanya berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi
sebelumnya yang masih mungkin terjadi setelah dilakukan operasi.
Mungkin dapat terjadi berbagai resiko operasi dari yang ringan hingga berat
8. Komplikasi bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk berbagai kemungkinan yang
tidak dapat diprediksi sebelumnya).
9. Prognosis Dubia Ad Bonam (Kemungkinan bisa membaik)
10. Alternatif & Dilakukan metode kontrasepsi lain yang sesuai dengan kondisi dan harapan
Risiko pasien yang dapat dikonsultasikan lebih lanjut dengan dokter SpOG
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda Tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda Tangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama___________________________________________Umur__________________Tahun,

Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________________________
Terhadap saya/ _______________________________saya* bernama_______________________________________umur_________Tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat______________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Teluk Kuantan,...............................Jam: ...............

Dokter Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda
Tangan

*) Coret yang tidak perlu